ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
фармакодинамика. Зокардис плюс 30/12,5 — это комбинированный препарат, состоящий из зофеноприла, вещества, подавляющего АПФ, и гидрохлоротиазида — диуретического средства тиазидового ряда. Механизмы действия обоих веществ дополняют друг друга, и их антигипертензивное действие усиливается. Зофеноприл — сульфгидрильный ингибитор АПФ, подавляющий фермент, который катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II — пептид с сосудосуживающим действием. Это приводит к ослаблению вазоконстрикторной активности и уменьшению секреции альдостерона. Последний может приводить к повышению концентрации калия в плазме крови с одновременным выведением из организма натрия и воды. Устранение отрицательного обратного эффекта ангиотензина II на секрецию ренина приводит к его активации в плазме. Механизм снижения АД зофеноприла основан на первичном угнетении ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. АПФ идентичен кининазе II, ферменту, который катализирует распад брадикинина — пептида, обладающего потенциальным вазодилатирующим действием. Это, очевидно, играет определенную роль в реализации терапевтического эффекта ингибиторов АПФ.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II исследованы в двух широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone и в комбинации с Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)). ONTARGET — исследование, проведенное с участием пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе или сахарным диабетом II типа с признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D — исследование, проведенное с участием пациентов с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией. В исследованиях не выявлено значимого благоприятного влияния на результат почечных и/или сердечно-сосудистых заболеваний и на смертность от них, тогда как по сравнению с монотерапией отмечался повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или гипотензии. Учитывая сходство фармакодинамических свойств, данные результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Сочетанное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) — исследование, проведенное для выявления положительного эффекта от добавления алискирена к стандартной терапии ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, с участием пациентов с сахарным диабетом II типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями или с наличием обоих заболеваний. Исследование прекращено раньше в связи с повышенным риском нежелательных последствий. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и развития инсульта чаще отмечали в группе, применявшей алискирен, по сравнению с группой плацебо. О серьезных побочных реакциях (гиперкалиемия, гипотензия и нарушения функции почек) чаще сообщалось в группе применения алискирена по сравнению с группой плацебо.
Гидрохлоротиазид имеет диуретическое и гипотензивное действие. Он влияет на реабсорбцию электролитов в дистальной части почечных канальцев. Гидрохлоротиазид усиливает выведение натрия и хлора примерно одинаково. Натрийурез может сопровождаться потерей определенного количества калия и бикарбоната. Одновременный прием гидрохлоротиазида с зофеноприлом приводит к восстановлению потерь калия, связанных с действием диуретического средства. Диурез начинается через 2 ч после приема последнего, достигает максимума через 4 ч и длится около 6–12 ч.
Фармакокинетика. Сочетанное применение зофеноприла и гидрохлоротиазида незначительно или практически не влияет на биодоступность действующих веществ отдельно. Комбинированный препарат биоэквивалентен обоим моновеществам, принятым одновременно.
Зофеноприл — пролекарство, поскольку активным компонентом является зофеноприлат — свободное тиоловое соединение, получаемое в результате тиоефирного гидролиза.
Всасывание. Зофеноприл при пероральном приеме быстро и полностью всасывается и почти полностью превращается в зофеноприлат. Cmax в крови достигается через 1,5 ч. Кинетика отдельной дозы является линейной в интервале доз 10–80 мг зофеноприла кальция. После приема 15–60 мг зофеноприла кальция в течение 3 нед кумуляции нет. Прием пищи снижает скорость, но не объем всасывания, AUC зофеноприлата до и после еды почти идентична.
Распределение. Примерно 88% циркулирующего радиоактивного вещества, измеренного ex vivo после приема меченого зофеноприла, связывается с белками плазмы крови, а объем распределения в равновесном состоянии составляет 96 л.
Метаболизм. В моче человека после приема меченого зофеноприла выявлены 8 метаболитов, составляющих 76% общего содержания радиоактивного вещества в моче. Основным метаболитом является зофеноприлат (22%), который затем метаболизируется несколькими путями, включая конъюгацию с глюкуроновой кислотой (17%), циклизацию и конъюгацию с глюкуроновой кислотой (13%), конъюгацию с цистеином (9%) и S-метилирование тиоловой группы (8%).
Экскреция. Радиоактивно меченный зофеноприлат после введения выводится с мочой (76%) и калом (16%), а после перорального применения в моче и кале выявляют 69 и 26% общего содержания радиоактивного вещества соответственно, что свидетельствует о наличии двух путей вывода, а именно — через почки и печень. T½ зофеноприлата после перорального применения зофеноприла составляет 5,5 ч, а его общий клиренс в организме — 1300 мл/мин.
Пациентам пожилого возраста с нормальной функцией почек коррекции дозы препарата не требуется.
Нарушение функции почек. Результаты исследования фармакокинетики радиоактивно меченного зофеноприла при пероральном применении больными с нарушением функции почек легкой степени (клиренс креатинина >45 и <90 мл/мин) свидетельствуют, что он выводится из организма с такой же скоростью, как и у больных с нормальной функцией почек (клиренс креатинина >90 мл/мин). У пациентов с умеренным или тяжелым нарушением функции почек (7–44 млм/мин) скорость выведения снижена примерно до 50% нормы. У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих сеансы гемодиализа и перитонеального диализа, клиренс снижен до 25% нормы.
Нарушение функции печени. У больных с нарушением функции печени легкой или умеренной степени, применявших радиоактивно меченный зофеноприл однократно, значения Tmax и Cmax для зофеноприлата были подобны значениям, полученным у лиц с нормальной функцией печени. Однако значения AUC у больных циррозом печени были примерно в 2 раза больше по сравнению со значением AUC у больных с нормальной функцией печени. Таким образом, пациентам с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести следует применять половину начальной дозы, которая рекомендуется больным с нормальной функцией печени. Данные фармакокинетики зофеноприла и зофеноприлата у лиц с тяжелым нарушением функции печени отсутствуют, поэтому таким больным зофеноприл противопоказан.
Гидрохлоротиазид при пероральном приеме хорошо всасывается (65–75%). Концентрация в плазме крови линейно зависит от дозы препарата. Всасывание гидрохлоротиазида меняется в зависимости от времени прохождения по кишечнику, увеличиваясь при более длительном прохождении, например с пищей. T½ из плазмы крови колеблется от 5,6 до 14,8 ч и Cmax в плазме крови достигается через 1–5 ч после приема.
Распределение. Тиазиды широко распределяются в жидкостях организма и на 92% связываются с белками плазмы крови, преимущественно с альбумином. Это приводит к более низкому почечному клиренсу и, таким образом, к более длительному действию. Взаимосвязь между концентрацией гидрохлоротиазида в плазме крови и выраженностью артериальной гипотензии не установлена.
Экскреция. Гидрохлоротиазид выделяется преимущественно почками. Основная часть препарата выводится в неизмененном виде и через 3–6 ч после приема внутрь в моче определяется 95% неизмененного гидрохлоротиазида. При нарушении функции почек уровень гидрохлоротиазида в крови повышается, как и T½. Гидрохлоротиазид проходит через плацентарный барьер, но через ГЭБ не проходит.
ПОКАЗАНИЯ
эссенциальная АГ легкой и умеренной степени тяжести. Комбинированное лекарственное средство показано больным с недостаточной реакцией на монотерапию зофеноприлом.
ПРИМЕНЕНИЕ
препарат Зокардис плюс 30/12,5 применяют 1 раз в сутки независимо от приема пищи.
Перед применением комбинированного препарата с фиксированным содержанием зофеноприла и гидрохлоротиазида рекомендуется установить их оптимальные дозы отдельно. В случае необходимости возможна непосредственная замена монопрепаратов на комбинированный препарат. Для облегчения проглатывания таблетку можно разделить на две половины и проглотить их по очереди в назначенное время. Риска предназначена для того, чтобы разделить таблетку для облегчения глотания, а не для распределения на уровни дозировки.
Взрослые (18–65 лет). Больным без нарушений водно-электролитного обмена применять по 1 таблетке в сутки. Пациентам с нарушением водно-электролитного обмена препарат применять не рекомендуется.
Больные пожилого возраста (старше 65 лет). Пациентам пожилого возраста с нормальным клиренсом креатинина коррекции дозы не требуется. Больным со сниженным клиренсом креатинина препарат не рекомендуется. Клиренс креатинина может быть рассчитан на основании уровня креатинина в сыворотке крови по формуле Кокрофта — Голта:
| Клиренс креатинина (мг/мин) = | (140 – возраст) ∙ масса тела, кг |
| креатинин сыворотки (мг/дл) ∙ 72 |
Приведенная формула позволяет вычислить клиренс креатинина для мужчин. Для женщин полученное значение необходимо умножить на 0,85.
Дети (до 18 лет). Применение препарата Зокардис Плюс 30/12,5 у детей не рекомендуется из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности.
Больные с нарушением функции почек или получающие сеансы гемодиализа. Больные с легким нарушением функции почек (клиренс креатинина >45 мл/мин) не требуют коррекции дозы. Лицам с умеренным или тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <45 мл/мин) применение препарата Зокардис плюс 30/12,5 не рекомендуется. Больным с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) препарат Зокардис плюс 30/12,5 противопоказан. Больным, получающим сеансы гемодиализа, препарат Зокардис плюс 30/12,5 не рекомендуется.
Больные с нарушением функции печени. Для больных с легким или умеренным нарушением функции печени коррекции дозы не требуется. Больным с тяжелым нарушением функции печени препарат Зокардис плюс 30/12,5 противопоказан.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
беременность, планирование беременности. Повышенная чувствительность к зофеноприлу или к любому другому ингибитору АПФ. Повышенная чувствительность к гидрохлоротиазиду или к другим производным сульфонамидов. Повышенная чувствительность к вспомогательным веществам препарата. Ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибитором АПФ. Наследственный или идиопатический ангионевротический отек в анамнезе. Тяжелые нарушения функции печени. Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин). Двусторонний стеноз почечной артерии или стеноз почечной артерии единственной почки. Одновременное применение лекарственного средства Зокардис Плюс 30/12,5 и препаратов, содержащих алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
в проведенных контролируемых клинических исследованиях с участием 597 больных, получавших в порядке рандомизации зофеноприл и гидрохлоротиазид, не наблюдалось побочных реакций, специфичных для этого комбинированного препарата. Отмечали лишь побочные реакции, ранее выявленные для зофеноприла кальция и гидрохлоротиазида. Частота побочных реакций не связана с полом или возрастом больного.
Побочные реакции, которые возникали во время проведения клинических испытаний, и те, что имели не менее вероятную или возможную взаимосвязь с лечением Зокардис Плюс 30/12,5, приведены ниже. Эти реакции классифицируются по системам органов и частоте возникновения: очень часто: ≥1/10; часто: ≥1/100, <1/10; иногда: ≥1/1000, ≤1/100; редко: ≥1/10 000, <1/1000; очень редко: ≤1/10 000.
Инфекции и инфицирование: иногда — инфекция, бронхит, фарингит.
Нарушение питания и обмена веществ: иногда — гиперхолестеринемия, гипергликемия, гиперлипидемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гиперурикемия.
Психические нарушения: иногда — бессонница.
Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль; иногда — сонливость, обморок, АГ.
Со стороны сердца: иногда — стенокардия, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, пальпитация.
Со стороны сосудов: иногда — приливы, артериальная гипотензия, АГ.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: часто — кашель; иногда — одышка.
Со стороны пищеварительного тракта: иногда — тошнота, диспептические явления, гастрит, гингивит, сухость во рту, боль в животе.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: иногда — ангионевротический отек, псориаз, акне, сухость кожи, зуд, крапивница.
Со стороны опорно-двигательной системы: иногда — боль в спине.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: иногда — полиурия.
Общие нарушения: иногда — астения, гриппоподобные симптомы, периферические отеки.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: иногда — эректильная дисфункция.
Данные дополнительных методов исследования: иногда — повышение уровня креатинина и функциональных проб печени в крови.
Дополнительная информация по отдельным компонентам
Известные побочные реакции, характерные для каждого действующего вещества при их отдельном применении, которые могут наблюдаться при применении этого препарата.
Зофеноприл
Ниже приведены побочные реакции, которые чаще всего наблюдаются при применении и типичные для ингибиторов АПФ, которые отмечали во время клинических исследований зофеноприла.
Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: часто — кашель.
Со стороны пищеварительного тракта: часто — тошнота, рвота.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: иногда — высыпания; редко — ангионевротический отек.
Со стороны опорно-двигательной системы: иногда — судороги мышц.
Общие нарушения и реакции в месте введения: часто — повышенная утомляемость; иногда — астения.
Побочные реакции, которые могут наблюдаться при применении препаратов ингибиторов АПФ
Со стороны крови и лимфатической системы: у некоторых пациентов отмечались агранулоцитоз и панцитопения, были сообщения о развитии гемолитической анемии у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Со стороны питания и обмена веществ: очень редко — гипогликемия.
Психические нарушения: редко — депрессия, изменение настроения, нарушение сна, спутанность сознания.
Со стороны нервной системы: редко — парестезии, дисгевзия, нарушения равновесия.
Со стороны органа зрения: иногда — нечеткость зрения.
Со стороны органа слуха и равновесия: редко — тиннитус.
Эндокринные нарушения: неизвестно — неадекватная продукция антидиуретического гормона.
Со стороны сердца: были сообщения об отдельных случаях тахикардии, пальпитации, аритмии, стенокардии, инфаркта миокарда при применении ингибиторов АПФ на фоне гипотензии.
Со стороны сосудов: в начале терапии или при повышении дозы препарата наблюдалась значительная артериальная гипотензия. Чаще всего она возникала в группах риска (см. раздел ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Артериальная гипотензия может сопровождаться головокружением, ощущением слабости, нарушением зрения, изредка — потерей сознания (синкопе). Редко наблюдается гиперемия кожи.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: редко — одышка, синусит, ринит, глоссит, бронхит, бронхоспазм. У некоторых больных развивался ангионевротический отек с вовлечением тканей лица, ротовой полости и глотки, а в отдельных случаях ангионевротический отек вызывал обструкцию верхних дыхательных путей, приводящую к летальному исходу.
Со стороны пищеварительной системы: иногда — боль в животе, диарея, запор, сухость во рту. Были сообщения об отдельных случаях панкреатита и кишечной непроходимости, связанных с применением ингибиторов АПФ. Очень редко наблюдается ангионевротический отек кишечника.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: были сообщения об отдельных случаях холестатической желтухи и гепатита.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: иногда отмечаются аллергические реакции и реакции гиперчувствительности, такие как зуд, крапивница, полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, псориазоподобная сыпь, алопеция, которые могут сопровождаться повышением температуры тела, миалгией, артралгией, эозинофилией и/или повышением титра антинуклеарных антител; редко — гипергидроз.
Со стороны опорно-двигательной системы: иногда — миалгия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: возможно развитие или усиление почечной недостаточности. Были сообщения об ОПН; редко — нарушения мочеиспускания.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — эректильная дисфункция.
Общие нарушения: очень редко — периферические отеки и боль в грудной клетке.
Дополнительные методы исследований: может наблюдаться обратимое повышение уровня мочевины и креатинина в крови, в частности, при имеющейся почечной недостаточности, тяжелой сердечной недостаточности и реноваскулярной гипертензии. У некоторых больных отмечали снижение гемоглобина и гематокрита, уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов. Были сообщения о повышении уровня ферментов печени и билирубина в плазме крови.
Гидрохлоротиазид
Ниже приведены побочные реакции, которые могут наблюдаться при применении гидрохлоротиазида.
Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия, угнетение функции костного мозга.
Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции.
Со стороны питания и обмена веществ: анорексия, дегидратация, подагра, сахарный диабет, метаболический алкалоз, гиперурикемия, гипергликемия, гиперамилаземия, электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипохлоремия, гиперкальциемия в том числе).
Психические нарушения: апатия, спутанность сознания, депрессия, повышенная возбудимость, беспокойство, нарушения сна.
Со стороны нервной системы: судороги, помутнение сознания, кома, головная боль, головокружение, парестезии, паралич.
Со стороны органа зрения: ксантопсия, нечеткость зрения, миопия (усиление миопии), уменьшение слезоотделения.
Со стороны органа слуха и равновесия: вертиго.
Со стороны сердца: аритмия, пальпитация.
Со стороны сосудов: ортостатическая гипотензия, тромбоз, эмболия, шок.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: пневмония, интерстициальные заболевания легких, отек легких.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, рвота, дискомфорт в желудке, диарея, запор, боль в животе, паралитическая кишечная непроходимость, метеоризм, сиаладенит, панкреатит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: холестатическая желтуха, холецистит.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, геморрагические высыпания (пурпура), крапивница, фотосенсибилизация, сыпь, кожная форма системной красной волчанки, некротизирующий васкулит, токсический эпидермальный некролиз.
Со стороны опорно-двигательной системы: судороги мышц, миалгия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек, ОПН, интерстициальный нефрит, глюкозурия.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: эректильная дисфункция.
Общие нарушения: астения, повышение температуры тела, жажда.
Дополнительные методы исследования: изменения на ЭКГ, повышение уровня ХС и ТГ в крови.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
зофеноприл
Артериальная гипотензия. Препарат Зокардис плюс 30/12,5 может вызвать резкое снижение АД, особенно после первого применения, хотя симптоматическая АГ редко наблюдается у больных с неосложненной первичной АГ. Более вероятно ее появление у лиц с нарушением водно-электролитного обмена в результате применения диуретиков, диеты с ограничением соли, диализа, диареи, рвоты, а также при тяжелой ренинзависимой АГ. У больных с сердечной недостаточностью и с сопутствующей почечной недостаточностью или без нее наблюдалась симптоматическая АГ. Ее риск выше у лиц с более тяжелой сердечной недостаточностью, что связано с использованием петлевых диуретиков в высоких дозах, гипонатриемией или нарушением функции почек. У больных с повышенным риском симптоматической артериальной гипотензии лечение следует начинать под строгим контролем, желательно в условиях стационара, и препарат назначать в низких дозах, постепенно повышая до необходимого уровня. На начальной стадии терапии препаратом лечение диуретиками следует по возможности прекратить. Эти рекомендации касаются и больных стенокардией или с поражением сосудов головного мозга, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или острому нарушению мозгового кровообращения. Если на фоне применения препарата снижается АД, больного переводят в горизонтальное положение. Может появиться необходимость в введении 0,9% р-ра натрия хлорида для восполнения ОЦК. Снижение АД после первого применения препарата не исключает последовательного повышения дозы при условии эффективного устранения артериальной гипотензии.
Больные реноваскулярной АГ. При применении ингибиторов АПФ у лиц с реноваскулярной АГ и двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки возможен повышенный риск возникновения тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности, при этом применение диуретиков может быть провоцирующим фактором. Почечная недостаточность может сопровождаться лишь незначительными изменениями уровня креатинина в крови даже у больных с односторонним стенозом почечной артерии. У этих больных препарат применяют под постоянным контролем и в низкой дозе, которую постепенно повышают под контролем функции почек.
Больные с почечной недостаточностью. Во время терапии необходимо проводить соответствующий тщательный контроль функции почек. Были сообщения о развитии почечной недостаточности на фоне применения ингибиторов АПФ, главным образом у лиц тяжелой сердечной недостаточностью или с заболеваниями почек, в том числе со стенозом почечной артерии. У некоторых больных без явной патологии почек наблюдалось повышение уровня мочевины и креатинина в крови, особенно при одновременном применении диуретиков. В этом случае требуется снижение дозы действующих веществ препарата. В течение первых нескольких недель терапии рекомендуется тщательное наблюдение за функцией почек.
Двойная блокада РААС. Одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе ОПН). Поэтому двойная блокада РААС на фоне одновременного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется. Если терапия двойной блокадой считается абсолютно необходимой, ее должны проводить только под наблюдением специалистов и при условии частого тщательного контроля функции почек, электролитов и АД. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.
Больные, получающие сеансы гемодиализа. Если для проведения гемодиализа используют полиакрилнитрильные мембраны высокой пропускной способности, то у больных, принимающих ингибиторы АПФ в течение первых минут сеанса, возможно появление анафилактоидных реакций, таких как отек лица, прилив крови к лицу, артериальная гипотензия и одышка, поэтому рекомендуется использовать альтернативную мембрану или другой антигипертензивный препарат. Эффективность и безопасность зофеноприла у больных инфарктом миокарда, получающих сеансы гемодиализа, не установлены, поэтому препарат им не рекомендуется.
Пациенты, которым проводят аферез ЛПНП. У больных, принимающих ингибиторы АПФ и получающих сеансы афереза ЛПНП с помощью декстрина сульфата, могут возникнуть анафилактоидные реакции, поэтому им рекомендуется применять гипотензивное средство другой группы.
Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации или после укусов насекомых. Редко у больных, принимающих ингибиторы АПФ, при проведении десенсибилизирующей терапии (например с помощью яда перепончатокрылых насекомых) или после укусов насекомых развивались анафилактоидные реакции, которые угрожали жизни. При временной отмене ингибиторов АПФ таких реакций удавалось избежать, однако они возникали вновь после неосторожного применения препарата, поэтому при проведении такой терапии у больных, принимающих ингибиторы АПФ, требуется соблюдать меры безопасности.
Трансплантация почки. Клинический опыт применения Зокардис Плюс у больных, недавно перенесших трансплантацию почки, отсутствует, поэтому таким пациентам он не рекомендуется.
Первичный альдостеронизм. Больные с первичным альдостеронизмом обычно не реагируют на антигипертензивные средства, подавляющие ренин-ангиотезин-альдостероновую систему, поэтому зофеноприл им не рекомендуется.
Ангионевротический отек. У лиц, принимающих ингибиторы АПФ, может возникать ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистой оболочки, языка, надгортанника и/или гортани, чаще — в первые недели лечения, однако в редких случаях тяжелый ангионевротический отек возможен и после их длительного применения. В таких случаях применение препарата прекращается и применяется гипотензивное средство другой группы. Ангионевротический отек с вовлечением языка, надгортанника и гортани может привести к летальному исходу. В таком случае требуется немедленная медицинская помощь с применением п/к введения 0,1% р-ра адреналина в дозе 0,3–0,5 мл или его в/в медленное введение под тщательным контролем ЭКГ и АД. Больной госпитализируется и находится в стационаре в течение 12–24 ч до момента исчезновения всех симптомов, которые наблюдались. При поражении только языка, без сопутствующей дыхательной недостаточности, требуется тщательное наблюдение больного, поскольку применение только антигистаминных и кортикостероидных средств может быть недостаточным. Ангионевротический отек, вызванный ингибиторами АПФ, чаще отмечают у лиц негроидной расы. Больные, в анамнезе которых имеются сведения об ангионевротическом отеке другой этиологии, попадают в группу повышенного риска этого осложнения.
Кашель. Сухой непродуктивный кашель, который проходит после отмены препарата, часто наблюдается при применении ингибиторов АПФ, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики кашля.
Печеночная недостаточность. В редких случаях применение ингибиторов АПФ сопровождалось синдромом, который начинался с холестатической желтухи с последующим молниеносным некрозом печени и (иногда) летальным исходом. Механизм развития этого синдрома не выяснен. Больным, у которых на фоне лечения ингибиторами АПФ развивается желтуха или существенно повышается уровень печеночных ферментов в крови, требуется немедленно отменить препарат и назначить соответствующее лечение.
Гиперкалиемия. При применении ингибиторов АПФ возможна гиперкалиемия. Этот эффект обычно ослабляется при одновременном применении диуретиков тиазидного ряда, которые способствуют выведению калия с мочой. Повышенный риск гиперкалиемии отмечают при почечной недостаточности, сахарном диабете, одновременном применении калийсберегающих диуретиков, калиевых добавок или заменителей соли, содержащих калий, а также лекарственных средств, повышающих уровень калия в крови, например гепарина. Если одновременное применение вышеуказанных средств целесообразно, то рекомендуется регулярный контроль концентрации калия в крови.
Хирургические вмешательства/анестезия. У больных, перенесших обширные хирургические вмешательства или анестезию, ингибиторы АПФ могут вызвать артериальную гипотензию вплоть до развития шока, поскольку они могут блокировать образование ангиотензина II в результате компенсаторного высвобождения ренина. Если отказаться от применения ингибиторов АПФ нет возможности, то необходимо контролировать ОЦК и плазмы крови.
Стеноз аорты/митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Ингибиторы АПФ следует с осторожностью применять у больных с митральным стенозом и нарушением оттока крови из левого желудочка, а также при кардиогенном шоке и стенозе, что оказывает существенное влияние на гемодинамику.
Нейтропения/агранулоцитоз. Были сообщения о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у больных, принимавших ингибиторы АПФ. Риск развития нейтропении связан с дозой и типом ингибитора АПФ и зависит от общего состояния больного. Нейтропения редко развивается у лиц с неосложненной клинической картиной, но может наблюдаться при нарушении функции печени легкой степени, особенно когда оно связано с поражением сосудов на фоне коллагеновых заболеваний (например системная красная волчанка), склеродермии, при применении иммунодепрессантных средств, аллопуринола, прокаинамида, а также при сочетании всех этих факторов. У некоторых больных развивались тяжелые инфекционные процессы, которые в некоторых случаях не поддавались интенсивной антибиотикотерапии. При применении зофеноприла у таких больных рекомендуется определять количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу до начала терапии, далее — каждые 2 нед в течение первых 3 мес лечения, и в дальнейшем — по мере необходимости. Во время лечения всем больным рекомендуется сообщать врачу о любых признаках инфекционного поражения (например боль в горле, повышение температуры тела), при этом необходимо провести анализ лейкоцитарной формулы. При выявлении лейкопении или подозрении на нейтропению (количество нейтрофилов <1000 мм3) зофеноприл и другие сопутствующие препараты отменяют. После отмены ингибиторов АПФ количество нейтрофилов возвращается к исходному уровню.
Псориаз. У больных псориазом ингибиторы АПФ применяют с осторожностью.
Протеинурия. Протеинурия может чаще возникать у больных с нарушением функции почек или тех, кто применяет ингибиторы АПФ в высоких дозах. У лиц с заболеваниями почек в анамнезе следует определять уровень белка в моче до начала лечения и регулярно во время терапии.
Больные сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, которые уже предварительно применяют противодиабетические средства или инсулин, в первый месяц лечения ингибиторами АПФ необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.
Препараты лития. Сочетание препаратов лития и препарата Зокардис плюс не рекомендуется.
Расовая принадлежность. Как и другие ингибиторы АПФ, зофеноприл может иметь меньшее гипотензивное действие у лиц негроидной расы. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у лиц негроидной расы, чем у лиц других рас.
Беременность. Зокардис Плюс 30/12,5 противопоказан беременным или женщинам, планирующим беременность. Если беременность подтверждается при применении препарата Зокардис Плюс 30/12,5, лечение следует прекратить немедленно. При необходимости препарат необходимо заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению в период беременности.
Гидрохлоротиазид
Нарушение функции почек. У лиц с заболеваниями почек применение диуретиков группы тиазида может усилить азотемию и привести к кумуляции действующего вещества. Если прогрессирующая почечная недостаточность становится очевидной, необходимо тщательно пересмотреть назначенное лечение и при необходимости — отменить диуретическое средство.
Нарушение функции печени. Диуретические препараты группы тиазида с осторожностью применяют у лиц с нарушением функции печени или ее прогрессирующим заболеванием, поскольку даже небольшие изменения содержания жидкости и водно-электролитного баланса в организме могут вызвать печеночную кому.
Метаболические и эндокринные эффекты. Диуретики группы тиазида могут нарушать толерантность к глюкозе. При этом может потребоваться коррекция дозы инсулина или пероральных противодиабетических средств. Во время терапии диуретическими препаратами группы тиазида может проявиться скрытый сахарный диабет, а также возможно повышение уровня ХС и ТГ в крови. Применение этих препаратов может спровоцировать у некоторых больных обострение гиперурикемии и/или подагры.
Нарушение состава электролитов. Любому больному, применяющему диуретики, показан контроль уровня электролитов в крови. Диуретические препараты группы тиазида могут вызывать нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз). Симптомами-предвестниками таких нарушений являются сухость во рту, жажда, общая слабость, сонливость, головокружение, беспокойство, боль в мышцах или судороги, слабость в мышцах, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и нарушения со стороны пищеварительного тракта, такие как тошнота и рвота. Хотя при применении диуретиков тиазидового ряда может развиваться гипокалиемия, одновременное применение с зофеноприлом уменьшает выраженность этого эффекта. Риск гипокалиемии наивысший у лиц с циррозом печени, у больных с частым и значительным мочеиспусканием, которые не получают достаточного количества электролитов с пищей, и у пациентов, одновременно принимающих кортикостероидные средства и АКТГ. У больных с отеками в жаркую погоду может возникать гипонатриемия разведения. Диуретические препараты группы тиазидов могут уменьшать выведение кальция с мочой и вызывать легкое обратимое повышение уровня кальция в крови при отсутствии соответствующих заболеваний, которые могут влиять на его метаболизм. При скрытом гиперпаратиреозе может отмечаться значительная гиперкальциемия. Диуретические препараты группы тиазидов требуется отменить перед проведением исследования функции паращитовидных желез. Диуретические препараты группы тиазидов могут увеличить выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.
Системная красная волчанка. Были сообщения об усилении течения или обострении системной красной волчанки при применении диуретических препаратов группы тиазидов.
Антидопинговый тест. Гидрохлоротиазид, который входит в состав этого препарата, может вызвать ложноположительный результат допинг-теста.
Другое. Возможны реакции гиперчувствительности, особенно у лиц с аллергией или БА в анамнезе. Были сообщения о случаях развития реакций фотосенсибилизации при применении диуретиков группы тиазидов. При появлении таких реакций при применении препарата его следует отменить. Если есть необходимость в повторном назначении диуретического средства, рекомендуется защищать открытые участки тела от солнечного света или УФ-облучения.
Комбинированный препарат Зокардис плюс 30/12,5
Больные с почечной недостаточностью. Препарат Зокардис плюс 30/12,5 не рекомендуется больным с почечной недостаточностью средней или тяжелой степени тяжести (клиренс креатинина <45 мл/мин).
Риск гипокалиемии. Применение препарата Зокардис плюс 30/12,5 не исключает риска развития гипокалиемии. Во время лечения необходимо регулярно контролировать уровень калия в крови.
Непереносимость галактозы/дефицит лактазы/нарушение всасывания глюкозы-галактозы. Препарат Зокардис плюс 30/12,5 содержит лактозу, поэтому лицам с редкими наследственными заболеваниями, сопровождающимися непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы и нарушением всасывания глюкозы-галактозы, он противопоказан.
Применение в период беременности и кормления грудью. С учетом эффектов отдельных действующих веществ этого препарата его не рекомендуется применять в I триместр беременности. Препарат также противопоказан во II и III триместр беременности.
Женщинам, которые планируют беременность и которым рекомендуется длительная антигипертензивная терапия, показан переход на гипотензивное средство другой группы, безопасность применения которого доказана. В случае диагностированной беременности применение ингибитора АПФ следует немедленно прекратить, а при необходимости — продолжить лечение альтернативными средствами.
Применение препарата в период кормления грудью не рекомендуется из-за отсутствия информации, поэтому лучше применять альтернативные, более безопасные препараты.
Дети. Применение препарата у детей не рекомендуется из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Специальные соответствующие исследования не проводились. Но требуется учитывать, что у пациентов, принимающих антигипертензивные препараты, иногда могут появиться сонливость, головокружение или общая слабость, поэтому в таком случае следует воздержаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
зофеноприл
Не рекомендуется одновременное применение со следующими препаратами
Калийсберегающие диуретики или добавки, содержащие калий. Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, вызванную диуретиками. Калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, триамтерен, амилорид и калиевые добавки или заменители соли, содержащие калий, могут привести к повышению уровня калия в крови. Если из-за развития гипокалиемии показано одновременное применение этих средств, то их применяют с осторожностью, регулярно контролируя уровень калия в крови и показатели ЭКГ.
Двойная блокада РААС. Результаты клинических исследований свидетельствовали, что двойная блокада РААС путем одновременного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с повышением риска развития побочных реакций: гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе ОПН) по сравнению с применением одного РААС-активного препарата.
Одновременное применение требует осторожности
Диуретики тиазидового ряда или петлевого действия. Предварительное лечение диуретиками в высоких дозах может привести к обезвоживанию и появлению риска развития артериальной гипотензии в начальной стадии лечения зофеноприлом. Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем отмены диуретиков, увеличением потребления жидкости или соли или путем применения зофеноприла в низких начальных дозах.
Средства для анестезии. Ингибиторы АПФ способны усилить гипотензивное действие некоторых анестезирующих средств.
Наркотические средства/трициклические антидепрессантные средства/антипсихотические средства/барбитураты. Возможна ортостатическая артериальная гипотензия.
Другие антигипертензивные средства (блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы α-адренорецепторов, антагонисты кальция). Возможен аддитивный гипотензивный эффект или потенцирование действия препаратов. Нитроглицерин, другие нитраты или вазодилататоры следует применять с осторожностью.
Циметидин. Возможно повышение риска возникновения гипотензивного эффекта.
Циклоспорин. Повышенный риск нарушения функции почек при одновременном применении с ингибиторами АПФ.
Аллопуринол, прокаинамид, цитостатические средства, иммунодепрессивные средства. При одновременном применении с ингибиторами АПФ повышается риск возникновения реакций гиперчувствительности. Информация о других ингибиторах АПФ указывает на повышенный риск развития лейкопении при одновременном применении.
Противодиабетические средства. В редких случаях ингибиторы АПФ усиливают гипогликемические эффекты инсулина и пероральных противодиабетических средств, например препаратов сульфонилмочевины у больных сахарным диабетом. В таких случаях их одновременное применение может потребовать снижения дозы противодиабетических средств.
Гемодиализ с использованием диализных мембран высокой пропускной способности. При их одновременном применении с ингибиторами АПФ повышается риск развития анафилактоидных реакций.
Симпатомиметики. Препараты этой группы могут уменьшать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, поэтому при их одновременном применении требуется тщательное наблюдение больных, чтобы убедиться в достижении желаемого гипотензивного эффекта.
Антацидные средства. Эти средства снижают биодоступность ингибиторов АПФ.
Пища. Может уменьшать скорость, но не степень всасывания зофеноприла.
Препараты золота. Были сообщения о том, что у больных, принимающих ингибиторы АПФ, чаще развиваются нитритоидные реакции (симптомы вазодилатации, в том числе приливы, тошнота, головокружение, артериальная гипотензия, которые могут иметь достаточно тяжелые проявления) после инъекции препаратов золота, например ауротимолата натрия.
Дополнительная информация. Ферменты системы цитохрома Р. Клинические данные о прямом взаимодействии зофеноприла с другими препаратами, которые метаболизируются ферментами цитохрома Р, отсутствуют, однако исследования метаболизма in vitro, проведенные с зофеноприлом, показали отсутствие потенциального взаимодействия с препаратами, которые метаболизируются CYP-энзимами.
Гидрохлоротиазид
Одновременное применение требует осторожности
Колестирамин/колестипол. Всасывание гидрохлоротиазида нарушается при одновременном применении с анионообменными смолами. После однократного применения колестирамина или колестипола происходит связывание гидрохлоротиазида с одновременным уменьшением его всасывания в пищеварительном тракте до 85 и 43% соответственно. Диуретики сульфонамидной группы следует применять не менее чем за 1 ч до или через 4–6 ч после применения этих препаратов.
Кортикостероидные средства/АКТГ/амфотерицин В (парентеральная форма)/слабительные средства стимулирующего типа/карбеноксолон. При одновременном применении с гидрохлоротиазидом возможно усиление электролитных нарушений, особенно гипокалиемии.
Соли кальция. При одновременном применении с диуретиками тиазидового ряда возможно повышение уровня кальция в крови из-за уменьшения его выведения.
Сердечные гликозиды. Гипокалиемия или гипомагниемия на фоне применения диуретиков тиазидового ряда может вызывать развитие аритмии, связанной с применением сердечных гликозидов.
Препараты, вызывающие двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию. Ввиду повышенного риска возникновения гипокалиемии следует с осторожностью сочетать гидрохлоротиазид и препараты, вызывающие двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию, например антиаритмические средства, некоторые нейролептики и т.п.
Вазопрессорные амины (например адреналин). Возможно снижение реакции организма на вазопрессорные амины, но не настолько существенное, чтобы препятствовать одновременному применению.
Недеполяризующие миорелаксирующее средства (например тубокурарин). Возможно усиление реакции организма на действие этих препаратов при сочетанном применении с гидрохлоротиазидом.
Амантадин. Диуретики тиазидового ряда могут повышать риск развития побочных реакций амантадина.
Препараты для лечения подагры (например пробенецид, сульфинпиразон, аллопуринол). Коррекция дозы препаратов, которые усиливают выведение мочевой кислоты, может потребоваться из-за повышения ее уровня в крови под действием гидрохлоротиазида. Также может потребоваться повышение дозы пробенецида и сульфинпиразона. Диуретики тиазидового ряда могут усиливать частоту реакций гиперчувствительности на аллопуринол.
Дополнительная информация. С учетом влияния диуретиков тиазидового ряда на обмен кальция возможно изменение результатов исследования функции паращитовидных желез.
Комбинированный препарат Зокардис плюс 30/12,5
Не рекомендуется одновременное применение с нижеприведенными средствами
Препараты лития. Диуретики тиазидового ряда могут еще больше повышать риск токсического действия лития, который уже повышен на фоне применения ингибиторов АПФ, поэтому Зокардис плюс 30/12,5 не рекомендуется сочетать с препаратами лития, а при необходимости этого требуется тщательно контролировать концентрацию лития в крови.
Биохимические показатели. Диуретики тиазидового ряда могут снижать концентрацию в сыворотке крови йода, связанного с белками, при отсутствии других признаков поражения щитовидной железы.
Одновременное применение, требующее осторожности
НПВП, в том числе ацетилсалициловая кислота в дозе ≥3 г/сут. НПВП могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ и диуретиков. Кроме этого, НПВП и ингибиторы АПФ при одновременном применении вызывают аддитивный эффект в виде повышения уровня калия в крови при одновременном ухудшении функции почек. Эти явления в целом носят обратимый характер и чаще наблюдаются у больных с нарушением функции почек. В редких случаях развивается ОПН, особенно у лиц с нарушением функции почек, например при дегидратации или у больных пожилого возраста.
Этиловый спирт. Усиливается антигипертензивное действие ингибиторов АПФ и гидрохлоротиазида.
Триметоприм. Одновременное применение с ингибиторами АПФ и гидрохлоротиазида повышает риск развития гиперкалиемии.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
симптомами передозировки являются тяжелая артериальная гипотензия, шок, ступор, брадикардия, электролитные нарушения, почечная недостаточность.
Лечение. Проводится поддерживающая и симптоматическая терапия. Больному следует находиться под наблюдением врача, желательно в отделении интенсивной терапии. Требуется постоянный контроль уровня электролитов и креатинина в плазме крови. Терапевтические меры зависят от природы и тяжести симптомов. В случае недавнего приема препарата проводится промывание желудка, искусственная рвота, применяют адсорбенты и натрия сульфат. При снижении АД больного переводят в противошоковое положение с приподнятыми нижними конечностями и решается вопрос о применении препаратов, которые увеличивают ОЦК и/или о назначении ангиотензина II. Брадикардию и чрезмерные вагусные реакции устраняют атропином. В случае необходимости применяют искусственный водитель ритма. Ингибиторы АПФ подвергаются диализу, но следует избегать использования полиакрилонитрильных мембран с высокой пропускной способностью.
Передозировка гидрохлоротиазида сопровождается электролитными нарушениями (гипокалиемия, гипохлоремия) и дегидратацией из-за усиления диуреза. Наиболее частыми симптомами передозировки являются тошнота и сонливость. Гипокалиемия может сопровождаться судорогами мышц, развитием или усилением аритмий, вызванных одновременным применением сердечных гликозидов или некоторых антиаритмических препаратов.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ
при температуре не выше 30 °С.
Внимание: Эта статья опубликована исключительно в ознакомительных целях. Информация не является медицинской рекомендацией и не побуждает к каким-либо действиям. Перед применением любых препаратов или методов лечения обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Отказ от ответственности: Все материалы на этом сайте защищены авторскими правами. Перепечатка и использование информации разрешены только с указанием источника. Вся информация носит информационный характер и не является заменой консультации с профессионалами в области медицины. Использование материалов допускается только с соблюдением возрастных ограничений, если таковые предусмотрены.