Одной из наиболее четко очерченных тенденций последнего времени, наблюдающихся в клинике внутренних болезней у большей части пациентов, является сопряженность заболеваний внутренних органов, и особенно органов сердечно-сосудистой системы, с жировой дистрофией печени и дисбиозом кишечника, с одной стороны, и тревожным расстройством — с другой.  

Всестороннее освещение темы жировой дистрофии печени и дисбиоза кишечника как маркеров сердечно-сосудистых катастроф было представлено в докладе Юрия Павловича Успенского .

В своем докладе проф. Ю.П. Успенский обратил внимание на то, что жизнь человека в оптимальных условиях предполагает устойчивое равновесие обменных процессов в организме под воздействием факторов внешней и внутренней среды. Реалиями сегодняшнего дня стали доминирование и высокая интенсивность умственного труда, увеличение стрессовых ситуаций, низкая двигательная активность на работе и в транспортных средствах (автомобили, самолеты). Такой стиль жизни не мог не отразиться и на питании человека – в связи с этим следует упомянуть появление и развитие технологии fast food и, как следствие, рост численности лиц, страдающих ожирением. Также распространенности ожирения способствовали такие факторы как увеличение распространенности аддиктивного поведения и ятрогении. Медицинским последствием научно–технического прогресса стало повсеместное увеличение числа лиц, страдающих нарушениями обмена веществ, что и обусловило выделение особой группы «метаболических» заболеваний. «Классическим» ее представителем является метаболический синдром (МС), который объединяет в себе целый спектр заболеваний и состояний: артериальную гипертензию (АГ), ожирение, сахарный диабет (СД) или нарушение регуляции гликемии (пограничное с СД нарушение углеводного обмена), атерогенную дислипидемию.

Медико–социальная значимость МС обусловлена высокой частотой развития у этих больных жизненно опасных сердечно–сосудистых заболеваний. Отмечено, что при МС наблюдается более высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и смертности в целом (на 12%), чем в общей группе пациентов с сердечно–сосудистой патологией. Так, в исследовании PAMELA, которое продолжалось 11 лет, на большой итальянской популяции было выявлено, что лица с МС имели в 2–3 раза выше риск сердечно-сосудистой и общей смертности в сравнении с лицами без метаболических нарушений. Мета–анализ эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, показывает, что среди взрослых распространенность МС довольно высокая и составляет 15–25%. Лидерами являются экономически развитые страны, в частности, США, где МС страдают около 47 млн. человек, при этом чуть меньше половины всех пациентов в возрасте 60–69 лет.

Принципиально важную роль в поддержании гомеостаза, т.е. нормального функционирования организма человека, играет кишечная микрофлора, поэтому ее выделяют как самостоятельный орган. Микробная флора ЖКТ является специфическим трофическим гомеостазом, который обеспечивает как усвоение необходимых для жизнедеятельности макроорганизма веществ (питательные вещества, витамины, макро- и микроэлементы и т.д.), так и синтез некоторых из них, а также принимает участие в регуляции ряда функций организма. Также доказано, что имеется четкая взаимосвязь между состоянием здоровья человека, развитием его болезней и состоянием кишечной (симбиотной) микрофлоры. Необходимо помнить, что нарушения нормальной кишечной микрофлоры, т.е. дисбиоз, всегда вторичны и не являются самостоятельным диагнозом. Однако они представляют собой важный патологический процесс, способный привести к тяжелому поражению ЖКТ и утяжелению состояния пациента с заболеваниями внутренних органов, которое обязательно необходимо учитывать при назначении лекарственной терапии.

Поэтому поддержание нормальной микробной флоры в организме становится одной из важнейших направлений в профилактике и лечении различных атологических состояний, в том числе сердечно-сосудистых катастроф. Так, в центре внимания инфекционистов, терапевтов, кардиологов и педиатров находится проблема применения антибиотиков в комплексном лечении инфекционных заболеваний. При этом побочные действия системной антибактериальной терапии в виде развития дисбиотических нарушений являются классическими и неотвратимыми – антибиотики прямо подавляют жизнедеятельность кишечных микроорганизмов и значительно изменяют состав микрофлоры ЖКТ. В свою очередь нарушения кишечной микрофлоры существенно изменяют состав внутренней среды кишки, что нарушает пищеварительные процессы, оказывает повреждающее действие на кишечную стенку и усугубляет уже имеющуюся мальабсорбцию. При этом вторично нарушается участие микрофлоры в обмене витаминов и микроэлементов, что усугубляет как дисбиотические сдвиги в кишечнике, так и патофизиологические изменения в других внутренних органах.

На сегодняшний день особое внимание широкого круга специалистов как в нашей стране, так и за рубежом привлекает неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Термином НАЖБП принято обозначать весь спектр поражений печени, включающий жировую дистрофию (стеатоз), жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов – неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и фиброз (с возможностью прогрессии с исходом в цирроз).По последним данным, распространенность НАЖБП в Западной Европе составляет 20–30%, в странах Азии – 15%. В России до недавнего времени отсутствовали данные о распространенности НАЖБП. В результате проведенного исследовании НАЖБП была выявлена у 26,1% пациентов, среди них цирроз печени обнаружен у 3% больных, стеатоз – у 79,9%, стеатогепатит – у 17,1%. В возрастной группе до 48 лет НАЖБП отмечалась у 15%, после 48 лет – у 37,4% пациентов. По результатам исследования было установлено, что наиболее распространенными факторами риска в популяции НАЖБП являются артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперхолестеринемия и абдоминальное ожирение.

Клиническими особенностями жировой болезни печени является малосимптомная картина и сравнительная редкость тяжелых форм поражения печени. Выявление изменений со стороны печени обычно связано с обращением за врачебной помощью по поводу других причин – диабета, артериальной гипертензии, проявлений ишемической болезни сердца, ожирения, реже – по поводу дискомфорта и тяжести в животе. На стадии стеатоза выявляется только увеличение печени и изменения ее по типу жировой дистрофии при ультразвуковом исследовании. Стадия стеатогепатита характеризуется появлением изменений в биохимических печеночных пробах – повышения уровней ферментов АСТ, АЛТ, ГГТП и иных изменениях.

Таким образом, НАЖБП служит фактором риска развития заболеваний сердечно–сосудистой системы и определяет их исход в большей степени, чем исход заболеваний печени. С одной стороны, нарушение функционального состояния печени – один из наиболее важных факторов развития дислипопротеинемии, поскольку изменения липидного метаболизма начинаются на уровне гепатоцита, с другой – печень является органом–мишенью при атерогенной дислипидемии. Кроме того, при НАЖБП повышен риск тромбообразования за счет увеличения пула провоспалительных цитокинов, проатерогенной дислипидемии, гиперкоагуляции и гипофибринолиза. Таким образом, НАЖБП может выступать и в качестве единственного проявления нарушений липидного обмена, и как составляющая часть МС. Распространенность гиперлипидемии среди пациентов с НАЖБП достигает 75%, что более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции.

Одной из современных тенденция является все более широкое использование лекарств, полученных на основе природных соединений или являющихся сублимированными и обогащенными «минорными» компонентами пищи. Спектр их преимуществ по сравнению с лекарственными препаратами, полученными путем химического синтеза, достаточно представителен: это прежде всего высокий профиль безопасности, практически полное отсутствие побочных реакций, кумуляции в организме и возможности нежелательных лекарственных взаимодействий с другими одновременно вводимыми средствами, а равно влияния на фармакокинетические характеристики последних, отсутствие развития «феномена ускользания рецепторов» при длительном применении и, как следствие, формирования лекарственной толерантности, что не ведет к необходимости периодической коррекции режимов и доз медикаментозной терапии.

Ставшим уже классическим, имеющим более чем полувековую историю применения в клинической практике, примером промышленного производства препаратов, полученных из природного сырья, является создание лекарственных соединений – производных эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) на основе лецитина, получаемого при разделении фосфатидов бобов сои. Известно, что фосфолипиды представляют собой высокоспециализированные липиды природного происхождения, являющиеся компонентами мембран клеток и клеточных структур живых организмов. Их главная функция состоит в формировании двойного липидного слоя в мембранах. Вследствие своей незаменимости для нормального роста, развития и функционирования всех соматических клеток фосфолипиды получили название «эссенциальных». Лецитин в естественных условиях представляет собой смесь различных фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин).

Очевидно, что в условиях соблюдения значительной долей населения в популяции гипохолестериновой диеты, дефицитной по содержанию ЭФЛ, единственно возможным способом решения этого вопроса является обогащение обедненных животными жирами рационов питания лецитином и холином в виде добавок к пище или в форме капсул (гранул) лекарственных соединений. История применения фосфолипидов природного происхождения от момента выделения холина до установления клинической эффективности различных форм ЭФЛ во многих областях клиники внутренних болезней (гепатологической, кардиологической, неврологической и др.) насчитывает свыше 150 лет. На сегодняшний день терапия ЭФЛ может рассматриваться в качестве самостоятельного направления.

Гепатопротективный эффект ЭФЛ хорошо известен, в том числе благодаря работам российских исследователей. Патогенетические основания реализации данного эффекта связаны с тем, что регенераторные свойства печени предопределяют способность производить новые клеточные мембраны, которые на 65% состоят из фосфолипидов. ЭФЛ, применяемые в медицинской практике, по своему строению близки эндогенным ФЛ, однако превосходят их по действию благодаря высокому содержанию полиненасыщенных жирных кислот (>70%): восстанавливают структуры мембран гепатоцитов и ингибируют перекисное окисление липидов, обладая антиоксидантным действием; оказывают антифиброзный эффект, предотвращая аккумуляцию коллагена 1–го типа, за счет увеличения активности коллагеназы; нормализуют метаболизм липидов печени, являясь структурными и функциональными элементами липопротеинов; стабилизируют состав желчи; улучшают реологические свойства крови, снижая агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, улучшая микроциркуляцию. Вследствие способности встраиваться в поврежденные клеточные мембраны гепатоцитов ЭФЛ способствуют восстановлению и сохранению клеточной структуры печени и ее фосфолипидзависимых энзиматических систем, нормализации функции органа и ферментной активности гепатоцитов, улучшению метаболизма нейтральных жиров и холестерина, белкового обмена, детоксикационной функции, стабилизации физико-химических свойств желчи, замедлению формирования соединительной ткани и развития фиброза.

Таким образом, применение препаратов, содержащих ЭФЛ, патогенетически обосновано при МС, сочетающемся с НАЖБП и атерогенной дислипидемией. Имеются убедительные доказательства целесообразности использования ЭФЛ для коррекции метаболических расстройств при сахарном диабете обоих типов, дислипопротеинемиях и ожирении. ЭФЛ являются универсальными цитопротекторами, проявляя антиатерогенное, положительное реологическое, антиоксидантное, антицитолитическое действия.

Препаратом выбора среди гепатопротекторов группы ЭФЛ в настоящее время является Эссливер Н.

В состав Эссливера Н входит 300 мг эссенциальных фосфолипидов (разных видов), представленные четырьмя компонентами – фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилсерин и фосфатидилинозитол. ЭФЛ в составе Эссливера Н:

• органично встраиваются в фосфолипидную структуру оболочек поврежденных гепатоцитов, замещая дефекты мембран;
• улучшают физико-химические свойства желчи (что позволяет применять препарат для профилактики ЖКБ);
• предотвращают развитие фиброза и цирроза печени;
• регулируют активность ферментов, расположенных на оболочках клеток;
• принимают на себя токсигенные воздействия вместо мембранных липидов печени;
• поддерживают и оптимизируют обменные процессы в клетках печени;
• способствуют повышению активности и текучести мембран, нормализуют проницаемость оболочек.

Основными показаниями к применению Эссливера Н являются алкогольная и неалкогольная болезнь печени, лекарственные поражения печени, терапия адъювант к противовирусному лечению гемоконтактных гепатитов, атероенная дислипидемия, а также в качестве функционального питания для лиц, соблюдающих гипохолестериновую диету. Также обоснованным показанием к применению Эссливера Н, по мнению проф. Ю.П. Успенского, является комбинированная терапия с применением статинов, особенно в значительных дозах. Препарат Эссливер Н назначают по 2 капсулы 2-3 раза в сутки, но принципиально важным является длительный период приема – не менее 3 месяцев, оптимально – 6 месяцев.