Воспалительный процесс

Воспалительный процесс проявляется такими симптомами как покраснение, повышение местной температуры, зуд, боль, отечность и ограничение функции. Патогенетические механизмы, которые вызывают и поддерживают воспалительные реакции кожи, очень разнообразны. Поэтому стратегия противовоспалительной терапии может иметь неспецифический характер или же ориентироваться на показатели, зависящие от особенностей конкретного патогенетического процесса (рис. 1).

Местная неспецифическая симптоматическая терапия

Неспецифические симптоматические лечебные мероприятия не зависят от причины воспаления и направлены на смягчение его симптомов, например, отечности, повышения местной температуры, зуда и боли.

При отечности (например, острый токсический или аллергический контактный дерматит, рожа) помогает охлаждение кожи. Для этого могут применяться холодные компрессы или кремы с большим содержанием воды. Эффект этих кремов основывается на охлаждении за счет испарения влаги. В зависимости от основного заболевания могут применяться антисептики (например, марганцовокислый калий NRF 11.82; хинолинол сульфат NRF 11.127). Влажные компрессы делаются при помощи постоянно увлажняемых льняных или хлопчатобумажных салфеток. При этом необходимо следить за состоянием кожи, поскольку слишком длительное применение может вызывать мацерацию кожи. Поэтому между компрессами необходимы перерывы. Лед можно применять лишь короткими сеансами, не прикладывая его непосредственно к коже из-за опасности холодовой травмы (обморожение).

При дерматозах, проявляющихся экзантемами (например, краснуха, ветряная оспа, аллергические экзантемы), можно применять охлаждающие лосьоны (1-2 раза в сутки). Также показан «белый» или «телесный» цинковый лосьон (NRF 11.22). Если требуется более выраженное подсушивающее или охлаждающее действие, можно воспользоваться спиртовой болтушкой с окисью цинка (25% SR; NRF 11.110).

При ирритативном контактном дерматите и опрелостях рекомендуются мягкие пасты или цинковое масло. Более высокое содержание твердых веществ в спиртовой болтушке с окисью цинка NRF 11.3 обуславливает ее высокую эффективность при подострой экземе и себорее. Мягкую цинковую пасту (NRF 11.21) наносят 1-2 раза в сутки. При необходимости можно добавить 5% битуминосульфонат аммония (NRF 11.108). При чрезмерном высушивающем действии пасты рекомендуется цинковое масло (NRF 11.20 или 11.113), например, при экземе мошонки.

Основа всех наружных средств, применяемых при акне и розацеа, должна содержать мало жира. Для мытья рекомендуются синтетические моющие средства, не содержащие мыла

При выраженных воспалительных нарушениях при розацеа и периоральном дерматите хороший эффект дает применение на ночь 2-5% би- туминосульфонат аммония в форме мягкой цинковой пасты. Если требуется ослабить подсушивающее действие, показана мягкая цинковая паста на основе мягкой мази.

При многих дерматозах необходима базовая терапия для оптимизации защитного барьера кожи.

Рекомендуются препараты на основе мочевины (5-10% мочевина NRF 11.72 или NRF 11.129). Мочевина обладает высокой водосвязывающей способностью. Однако ее применение может вызывать чувство жжения, поэтому она не применяется при острых воспалительных дерматозах. В качестве альтернативы можно использовать препараты, содержащие глицерин. Глицерин – это разновидность спирта, с высокой водосвязывающей способностью.

Местная специфическая противовоспалительная терапия

Глюкокортикоиды

Для лечения воспалительных процессов чаще всего применяют глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительным действием. Топические лекарственные препараты на их основе применяются с 1952 года, с момента первого официального разрешения на применение гидрокортизона. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, антипролиферативным и иммуносупрессивным эффектами. После связывания с глюкокортикоидным рецептором этот комплекс мигрирует в клеточное ядро и там воздействует непосредственно на ДНК. За счет этого уменьшается образование провоспалительных цитокинов и подавляется обмен циклооксигеназы. При правильном местном ограниченном применении системные воздействия маловероятны. Но системные эффекты могут возникать при применении сильнодействующих глюкокортикоидов на большой поверхности или под повязкой, а также при продолжительном контакте (>100 г бетаметазона в неделю).

В зависимости от силы действия, местные глюкокортикоиды подразделяют на 4 класса (см. табл. 1). Чем выше класс, тем сильнее действие, и, вместе с тем, потенциальные побочные эффекты. В последнее время разработаны новые глюкокортикоиды, которые, при аналогичной ранним аналогам эффективности, отличаются более благоприятным профилем побочных эффектов. Для характеристики соотношения пользы-риска различных глюкокортикоидов при экзематозных заболеваниях был разработан так называемый TIX (терапевтический индекс). Он показывает соотношение между ожидаемым терапевтическим действием (пользой) и побочными эффектами (риском). Чем выше показатель TIX, тем более благоприятное это соотношение. Высоким показателем TIX характеризуются, прежде всего, новые активные вещества – гидрокортизона бутират, метилпреднизалона ацепонат, предникарбат и мометазонафуроат (табл. 1). В зависимости от выраженности и локализации дерматоза применяют препараты с соответствующими классами активных веществ в различных галеновых формах. Врачу можно выбрать для себя по одному препарату из каждого класса, хорошо его изучить и затем использовать.

Топические глюкокортикоиды являются средством первого выбора, как для острой, так и хронической стадии экземы.

Степень гидрофильности основы подбирают в зависимости от тяжести острой и мокнущей экземы, а липофильности – от степени хронизации заболевания. Мази отличаются меньшим раздражающим действием, т. к. содержат меньше потенциально раздражающих эмульгаторов и стабилизаторов. Чем больше высвобождается кортикостероидов, тем сильнее раздражение кожи. Как правило, в зависимости от степени тяжести воспаления, сначала следует применить более сильное средство (ΙΙ-ΙΙΙ класса) («чем острее – тем большей эффективности»), а в дальнейшем понижать класс препарата, в зависимости от эффективности терапии. Дополнительно риски можно снизить за счет оптимизации частоты применения (например, → применять через день; → 2 раза в неделю; → 1 раз в неделю). Такое лечение рекомендуется в качестве «проактивной» терапии атопического дерматита для профилактики обострений. При этом следует исходить из того, что даже при внешне здоровой коже в ней могут протекать внутренние субклинические воспалительные процессы. Поэтому ежедневный основной уход за кожей после обострения следует дополнить местной обработкой пораженного участка глюкокортикоидами (или ингибиторами кальциневрина) 2 раза в неделю. Исследования показали, что такая проактивная терапия значительно снижает частоту рецидивов, длительность обострений и потребность в глюкокортикоидах или ингибиторах кальциневрина.

Глюкокортикоиды демонстрируют хорошую эффективность в качестве начальной терапии больных псориазом, для лечения отдельных бляшек, псориатических высыпаний на ладонях и подошвах, а также для лечения высыпаний на коже волосистой части головы. Рекомендуется применять глюкокортикоиды с активными веществами ΙΙΙ-ΙV класса. Хорошо зарекомендовали себя комбинации с препаратами, содержащими салициловую кислоту (например, NRF 11.140;). При выраженных очагах в пальмоплантарной области можно применять сильнодействующие глюкокортикоиды в виде комбинации крема, раствора и компресса под пленку (тройная терапия на ночь). Это помогает и при трещинах кожи. Поскольку при такой локализации опасность атрофии крайне мала, то в этом случае лечение может быть длительным. Для облегчения нанесения на кожу волосистой части головы выпускаются специальные галеновые формы – пены и шампуни. При обширных очагах поражения кожи применение глюкокортикоидов противопоказано из-за описанных выше побочных эффектов.

При кольцевидной гранулеме у взрослых хороший эффект дает окклюзионная терапия сильнодействующими глюкокортикоидами, начиная с ΙΙΙ класса. Однако это заболевание часто оказывается торпидным к проводимой терапии.

При кожной форме красной волчанки в зависимости от локализации изменений на коже рекомендуются глюкокортикоиды ΙΙ класса (для лица, например, предникарбат) или ΙΙΙ класса (для туловища и конечностей, например, мометазон, бетаметазон, флуоцинонид), при гиперкератозных очагах – IV класса (клобетазол). Действие можно усилить применением под повязку (пластиковая пленка). После начального интенсивного лечения (2 раза в сутки) частоту применения уменьшают и пробуют перейти к интервальной терапии.

Контролируемые исследования доказали, что при буллезном пемфигоиде клинический эффект топического клобетазола (вначале 40 г в сутки, затем постепенное снижение дозы на протяжении 12 месяцев) при умеренной и тяжелой форме заболевания эквивалентен системной терапии глюкокортикоидами. Почти во всех случаях в течение 3-х недель удается достичь контроля симптоматики. При тяжелом буллезном пемфигоиде выживаемость за год в процентном отношении более высокая при топической терапии, чем при системной. В другом контролируемом исследовании меньшие дозы клобетазола (10-30 г в сутки, уменьшение дозы в течение 4 месяцев) обеспечивали примерно такой же эффект, что и более высокие дозы (начальное лечение 40 г в сутки, постепенное уменьшение дозы в течение 12 месяцев). С учетом возраста пациентов и индекса Карновского при меньших дозах риск смерти или угрожающего жизни осложнения снижается вполовину. Стоит отметить, что указанная схема позволяла снизить дозу глюкокортикоидов на 70%, а серьезные риски – на 50%.

При генитальном склероатрофическом лихене, для лучшего проникновения глюкокортикоидов через кожу, их применяют в виде мази. Лечение нужно начинать глюкокортикоидами ΙV класса (клобетазол 0,05%), 1 раз в сутки на ночь. Через 4 недели пробуют уменьшить частоту применения (через день на протяжении 4 недель, затем 4 недели 2 раза в неделю; при этом 30 г должно хватить не менее, чем на 12 недель). Лечение эффективно подавляет гиперкератозы, экхимозы, эрозии и зуд, но на атрофию и рубцы не влияет. При рецидивах увеличивают частоту применения. Надежный эффект обеспечивается при расходе 30-60 г клобетазола за год. Альтернативно можно применять мометазона фуроат.

Достоверные клинические исследования лечения красного плоского лишая отсутствуют, но опыт показывает, что ограниченные очаги успешно лечатся глюкокортикоидами ΙΙΙ или ΙV класса, (например, мометазона фуроатом, клобетазолом) (не более 2-х) раз в сутки]. При красном плоском лишае поражения слизистых оболочек, кожи волосистой части головы (красный плоский лишай) или ногтей рекомендуется лечить самыми сильнодействующими глюкокортикоидами. При красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта клобетазол или флуоцинонид показывают такую же эффективность, что и пероральная терапия глюкокортикоидами. Местное применение клобетазола для лечения поражений слизистой оболочки полости рта не вызывает угнетения коры надпочечников или других побочных эффектов. Для глюкокортикоидов известны такие локальные побочные эффекты, как стероидные и розовые угри, атрофии и Stria distensae (атрофические полосы кожи), телеангиэктазии, гипопигментации и рост патогенных бактерий. Также сообщалось о контактной сенсибилизации с частотой возникновения 1,1-3,1%. После прекращения приема глюкокортикоидов, особенно при хронических формах таких заболеваний, как псориаз, может возникать так называемый «феномен отмены», то есть, ухудшение, более тяжелое, чем до лечения. При длительном непрерывном применении возможно ослабление эффективности (тахифилаксия). Эффект отмены при лечении больных псориазом чаще отмечается при системном применении, но также не исключен и при топической терапии.

Ингибиторы кальциневрина

Для лечения атопической экземы в Германии с 2002 года официально разрешены топические ингибиторы кальциневрина – такролимус (0,03% и 0,1% 1 раз в сутки) и пимекролимус 1 % крем (2 раза в сутки) в тех случаев, когда атопическая экзема не поддается местному лечению глюкокортикоидами и при плохой их переносимости. Ингибиторы кальциневрина обладают противовоспалительным и зудоутоляющим действием за счет инактивации цитоплазматической протеазы кальциневрина в Т-лимфоцитах. Это приводит к блокированию транскрипции воспалительных цитокинов (в частности, интерлейкина IL-2, IL-4), а также активизации тучных клеток. При первичной терапии ингибиторы кальциневрина разрешено использовать только на определенных, чувствительных к побочным эффектам глюкокортикоидов, участках (лицо, шея, кожные складки), т. к. они не вызывают атрофии кожи. Кроме того, сообщалось недокументированное использование ингибиторов кальциневрина (оff label) и при других дерматозах, например, при Psoriasis inversa на чувствительных к глюкокортикоидам участках лица, в складках кожи и аногенитальной области. Из-за недостаточного объема данных и, учитывая наличие других хороших альтернативных препаратов, ингибиторы кальциневрина не рекомендуется применять для других локализаций (табл. 2).

Ингибиторы кальциневрина обладают противовоспалительным и зудосмягчающим действием

При периоральном дерматите рекомендуется «нулевая терапия», то есть полное прекращение применения всех наружных средств. Субъективные ощущения (чувство стягивания, обострение воспалительных явлений), как правило, требуют местных, но иногда, и системных мер (например, доксициклин перорально). В современных руководствах по лечению периоральных дерматитов рекомендуется пимекролимус (степень достоверности А;).

Ингибиторы кальциневрина также пригодны для лечения очагов красной волчанки на лице. Терапевтическое действие может быть усилено окклюзионным применением. Такролимус и пимекролимус эффективны и при генитальном склероатрофическом лихене, а также при красном плоском лишае. Пимекролимус обладает такой же эффективностью, что и клейкая паста с бетаметазоном (частота применения обоих препаратов 4 раза в сутки). Рекомендуется также чередующаяся комбинация топических глюкокортикоидов с ингибиторами кальциневрина.

Системные эффекты из-за очень малой скорости всасывания маловероятны. Как правило, ингибиторы кальциневрина отличаются стабильным профилем побочных эффектов (табл. 2).

Дубильные вещества

К дубильным относят разные вещества с вяжущим действием. Под таким действием обычно понимают связывание белков, денатурирование, за счет которого происходит «уплотнение поверхностного слоя кожи» (дубление). Благодаря этому происходит подсушивающий эффект при лечении мокнущих дерматозов. Таким образом, первичные действия дубильных веществ – противоспалительное, противомикробное и зудосмягчающее, вторичные – высушивающее, коркообразующее и антигидротическое. Поэтому эти вещества применяются, прежде всего, при таких воспалительных дерматозах, как, например, дисгидротическая экзема и интертригинозный дерматит. В частности, применяется поликонденсат фенолметанальмочевины (Таннолакт, Таннозинт) на различных основах. Аппликация – 2 раза в сутки. Черный чай тоже содержит дубильные вещества. Поэтому при острых воспалительных стадиях экземы можно рекомендовать компрессы из черного чая. Начальным побочным эффектом может быть раздражение кожи. Если возникает аллергическая экзема, то она, скорее всего, вызвана какими-то другими компонентами наружного средства.

Раствор нитрата серебра

При хронической экземе или псориазе могут образовываться болезненные трещины кожи. Их можно смягчить раствором нитрата серебра (NRF 11.99, ляписный карандаш®). Процедура выполняется 1 раз в сутки, врачом. Нельзя допускать попадание в глаза. Раствор вызывает почернение кожи, одежды и белья.

Дитранол (синонимы: цигнолин, антралин)

Это первый препарат, получивший официальное разрешение специально для лечения псориаза. Впервые он был использован Галевским для лечения псориаза еще в 1916 году и на протяжении многих лет являлся наиболее популярным препаратом для местного лечения. Для защиты от окисления в его рецептуру добавили салициловую кислоту. Дитранол обладает антипролиферативным действием и дополнительно подавляет активность нейтрофилов и моноцитов. В результате активизации транскрипционного фактора NF-кВ возникает сильная воспалительная реакция. Поэтому к типичным побочным эффектам относится жжение и раздражение кожи с возможной последующей поствоспалительной гипоили гиперпигментацией. Эти реакции, как и при солнечных ожогах, проявляются с некоторой временной задержкой. При эритродермической и пустулезной формах псориаза дитранол применять не следует. Дитранол – это порошок с сильными окрашивающими свойствами. Поэтому при его применении возможно изменение цвета одежды и волос (особенно белых и светлых), а также окрашивание ногтей и воды в ванной. Предполагаемое повреждение почек продуктами распада дитранола при долгосрочных исследованиях не подтвердилось.

Для долгосрочной терапии выпускаются коммерческие препараты [Псорадексан Мите® (0,05%), Псорадексан ® (0,1%) и Псорадексан Форте® (0,2%), применение 2 раза в сутки], а также Миканол (1% и 3%) для «минутной терапии». В этих лекарственных формах уменьшен окрашивающий эффект. Также дитранол может назначаться при помощи рецептурной прописи. Для долгосрочной терапии рекомендуется NRF11.51 (0,05-2%) в вазелине или NRF 11.56 в мягкой цинковой пасте. Для кратковременной терапии можно назначать NRF 11.52 (0,05%, 0,1%, 0,25%, 0,5%, 1%, 2%) или NRF 11.53 (0,25%, 0,5%, 1%, 2% или 3%) в меняющихся основах. Различают «классическую» долгосрочную терапию, а также кратковременную контактную терапию («минутная терапия»). Долгосрочную терапию начинают с концентрации дитранола 0,1% или «1/16%». В зависимости от степени раздражения кожи и клинического эффекта через каждых 2 дня концентрацию увеличивают на одну ступень (=0,1% или 1/8, затем на ¼, ¼ + 1, 2 или 3%). При слишком сильном раздражении кожи дозу следует уменьшить и, при необходимости, сделать перерыв. Кратковременная терапия начинается с концентрации 0,5-1%, продолжительность контакта 10 минут, и затем смывается теплой водой (псориатические чешуйки можно снять бумажными салфетками, например, кухонными бумажными полотенцами). Вначале продолжительность контакта повышается этапами по 10 минут, после достижения 30 минут концентрация увеличивается на 2% и продолжительность контакта снова начинается с 10 минут. Максимальная доза – 3% при времени контакта 30 минут. Из-за возможного сильного раздражения кожи амбулаторное лечение должно проводиться под тщательным наблюдением и только среди пациентов с высокой ответственностью соблюдения схемы лечения. Долгосрочное лечение не рекомендуется. Приветствуется комбинация со светотерапией.

Витамин D3 и его синтетические аналоги

За счет связывания нуклеарных рецепторов витамина D аналоги витамина D подавляют воспалительные цитокины и индуцируют образование противовоспалительных цитокинов. Для лечения псориаза разрешены три аналога витамина D: кальципотриол, такалцитол и кальцитриол (табл. 3). Они достаточно часто применяются в топической терапии псориаза, т.к. хорошо переносятся, эффективны и просты в применении. Препараты следует наносить только на пораженные участки. В зависимости от активного вещества, частота применения 1 или 2 раза в сутки. Терапевтический эффект проявляется не ранее, чем через 2 недели, симптомы значительно улучшаются у 30-50% пациентов, вплоть до разрешения бляшек. Комбинация аналогов витамина D3 с бетаметазона дипропионатом или клобетазола пропионатом эффективнее монотерапии витамином D3. Из-за возможных отдаленных побочных эффектов, в начале лечения или при сильном обострении псориаза, рекомендуется использовать комбинированные препараты, а лишь затем переходить на монотерапию.

Аналоги витамина D широко применяются в топической терапии псориаза

При красном плоском лишае кальципотриол 0,05 мг/г равноценен бетаметазона дипроприонату 0,1% (оба применяются 2 раза в сутки; недокументированное применение «offlabel use»).

Из-за опасности системного действия и возможной гиперкальциемии не следует превышать рекомендованную максимальную дозу аппликации (табл. 3). При этом не следует одновременно применять лекарства, которые способны повышать уровень кальция, например, тиазидные диуретики. Пациентам с тяжелыми заболеваниями печени и почек и нарушениями кальциевого обмена нельзя принимать препараты с витамином D. Наиболее распространенные побочные эффекты следующие: жжение, зуд, аллергические реакции и фотосенсибилизация. Как правило, эти вещества применяются на лице и в кожных складках. Но в этом случае увеличивается вероятность возникновения нежелательных побочных эффектов. Недопустимо одновременное применение наружных средств с салициловой кислотой или ультрафиолетового излучения, т.к. они инактивируют аналоги витамина D3. Аналоги витамина D3 совместимы только с УФ излучением в диапазоне 311 нм.

Каменноугольный деготь

Каменноугольный деготь (Pix lithanthracis) длительное время использовался для местного лечения различных дерматологических заболеваний как альтернатива очищенному дегтю – Liquor carbonis detergens (LCD). Он обладает противовоспалительным и антипролиферативным действием. Механизм действия полностью не установлен. Деготь оказывает фотосенсибилизирующее действие, поэтому его нужно наносить вечером. Фотосенсибилизирующее действие можно использовать в комбинации с фототерапией. Хотя эксперименты на животных показали канцерогенное действие каменноугольного дегтя и у людей подозревается связь его применения с развитием плоскоклеточного рака мошонки, но это не относится к терапевтическому использованию его на коже. Тем не менее, когда стали известны эти эффекты дегтя, его применение значительно снизилось. Кроме того, его применение на практике значительно ограничивают специфический запах и загрязнение одежды. Перед применением препаратов дегтя следует проверить его переносимость (так называемые «дегтевые метки»).

Каменноугольный деготь может применяться при хронических инфильтрированных очагах экземы. Очищенный деготь (LCD) может использоваться в качестве альтернативы слабым глюкокортикоидам. При псориазе деготь не рекомендуется в роли монотерапии, а лишь в комбинации со светотерапией. Поскольку при этом возможно усиление канцерогенных рисков, показания должны быть достаточно убедительными. Сравнение при помощи двусторонних критериев показало большую эффективность 10% каменноугольного дегтя в цинковой мази, чем у 1% препарата и 20% LCD. Эффективность последних примерно одинаковая. Оптимальная концентрация, очевидно, составляет 5%.

Ретиноиды

Под «ретиноидами» понимают группу веществ, которые характеризуются активностью, аналогичной витамину А (третиноин, изотретиноин, адапален, тазаротен). При топической аппликации действие зависит от стабильности вещества, проникающей способности, поглощения его клетками и внутриклеточного метаболизма. Тазаротен – это сильнодействующий ретиноид третьего поколения и с 1997 года он официально разрешен для местного лечения псориаза. С ноября 2007 года его можно приобрести только через международные аптеки в форме 0,1% геля или крема. Применять следует аппликациями 1 раз в сутки и только на пораженный участок (не более 10% поверхности тела). Эффект проявляется не ранее, чем через 1-2 недели. Для улучшения переносимости можно рекомендовать комбинацию с топическими глюкокортикоидами. Адапален 0,1% гель (1 раз в сутки) уменьшает воспалительные поражения при розацеа. Для лечения acne comedonica топические ретиноиды являются средством первого выбора. Наряду с официнальными препаратами, компонентами которых являются адапален (0,1% гель или крем), изотретиноин (0,05 или 0,1% гель) и третиноин 0,05% (крем или раствор), третиноин также может входить в состав рецептурных средств (0,025%, 0,05% или 0,1%: гидрофильный крем (NRF 11.100), липофильный крем третиноин (11.123), гидрофильный третиноин гель (NRF 11.124), спиртовый раствор третиноина (NRF 11.102) или липофильная мазь третиноина (NRF 11.101)]. Папулопустулёзные угри легкой или средней степени тяжести эффективнее всего лечатся топической фиксированной комбинацией в форме геля (адапален/бензоилпероксид или бензоилпероксид/клиндамицин, также 1 раз в сутки).

Наиболее распространенные побочные эффекты топической ретиноидной терапии – это дозозависимые раздражительные дерматиты, сухость кожи, шелушение и зуд.

Чаще всего побочные эффекты возникают в начале терапии и примерно через 4 недели начинают исчезать. Наименьшее раздражающее действие проявляет адапален, а максимальное – третиноин. Вероятность проявления увеличивается пропорционально концентрации. При местном применении ретиноиды, по всей вероятности, не увеличивают риска патологий развития эмбриона/плода, так что при лечении контрацепция не требуется. Однако, поскольку тератогенное действие полностью исключить нельзя, при беременности эти препараты противопоказаны.

Метронидазол

Метронидазол применяется для лечения папуло-пустулёзных угрей. В продаже имеется метронидазол 0,75% (гель, крем, лосьон), а также 1% или 2% гидрофильный крем (NRF 11.91) или 0,75% гель (NRF 11.65) по рецептурной прописи (1 раз в сутки). Метронидазол, азелаиновая кислота или перметрин характеризуются примерно равной эффективностью лечения папулопустулёзных угрей. Указанные наружные средства могут вызывать неприятные субъективные ощущения, в частности, жжение или усиление покраснения кожи. Для поддерживающей терапии тоже рекомендуются наружные средства с содержанием метронидазола. Метронидазол также показан для лечения периоральных дерматитов (степень достоверности В;).

Эритромицин

Многие топические антибиотики обладают противовоспалительным действием. Эритромицин для наружного применения (официнальный препарат: 2% или 4% мазь или гель; препарат по рецепту: 0,5, 1,2 или 4% в гидрофильном эритромициновом креме NRF 11.77) рекомендуется для лечения папулопустулёзных угрей, но не монотерапией, а в комбинированном составе. Эритромицин также подходит для лечения периорального дерматита (степень достоверности В;).

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота – это физиологическая дикарбоновая кислота. Она обладает антибактериальным, комедолитическим, антикомедогенным и противовоспалительным действием. К тому же оказывает осветляющий эффект при мелазме и поствоспали- тельной гиперпигментации (недокументированное применение). Азелаиновая кислота применяется 2 раза в сутки как в форме 15% геля (розацеа) или 20% крем (папулопустулёзные угри, периоральный дерматит). Можно применять при беременности.

Перметрин

Папулопустулёзные формы розацеа можно лечить перметриновым кремом (2 раза в сутки) [31].

Бензоилпероксид

Бензоилпероксид (БПО) обладает окисляющим действием. Он оказывает противомикробное действие, прежде всего, на анаэробные микроорганизмы [Propionibacterium (P.) acnes], а также на стафилококки и стрептококки. На грамотрицательные микроорганизмы он не действует. Бензоилпероксид рекомендуется как основной препарат для лечения воспалительных папулопустулёзных угрей. Применяется в виде 3%, 5% или 10% геля или моющего раствора [1 (не более 2) раз в сутки]. Позволяет предупредить развитие резистентных P. acnes. Поэтому бензоилпероксид обязательно включают в комбинации с топическими антибиотиками (например, в фиксированные комбинации с клиндамицином). Кроме дозозависимого раздражения кожи также может обесцвечивать одежду. Иногда вызывает контактную аллергию (<1%).

Зуд и боль

Зуд и боль – субъективные ощущения, которые могут стать причиной сильных страданий пациентов.

Зуд является наиболее частым симптомом дерматологических заболеваний (например, атопического дерматита, крапивницы, узловатой почесухи), но также встречается и при недерматологических патологиях, например, сахарном диабете, почечной недостаточности, ВИЧ-инфекции. В отличие от зуда, причиной острых и хронических кожных болей чаще всего являются воспалительные (например, постгерпетическая невралгия, ливедоидная васкаулопатия), метаболические (например, диабетическая полиневропатия) процессы или гипоксические (периферический облитерирующий эндартериит) изменения.

Зуд – наиболее частый симптом дерматологических заболеваний

Механизм возникновения боли или зуда заключается в активизации особых кожных рецепторов с последующей передачей раздражения по немиелинизированным нервным волокнам для дальнейшего поступления в спинной мозг и центральную нервную систему. Сейчас считается, что передача зуда и боли осуществляются раздельными путями. Тем не менее, между ними существует связь. Так, например, возникновение боли подавляет зуд. Для лечения зуда и боли используются возможности сильнодействующей системной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты, антигистаминные препараты и многие другие). Также разработаны различные локальные меры против зуда и боли (табл. 4).

Симптоматическая терапия

В принципе необходим хороший уход за кожей (см. Базовая терапия). Мочевина обладает зудоослабляющим действием. Охлаждение уменьшает зуд и боль. Это может быть достигнуто холодным воздухом, холодным душем, легкой одеждой или холодными компрессами. Препараты для местного применения можно держать в холодильнике и за счет этого получать охлаждающий эффект. Кроме того, охлаждающим действием обладают некоторые наружные средства, например, микстуры- болтушки (NRF 11.3, NRF 11.5, NRF 11.110). Его можно усилить добавлением вспомогательных веществ с дополнительным охлаждающим эффектом, например, этанола. Охлаждающее действие также присуще ментолу, камфоре и тимолу. Все эти препараты имеют короткую длительность охлаждающего эффекта, поэтому должны наноситься по несколько раз в сутки.

Как уже упоминалось, болезненный раздражитель способен подавлять зуд. При этом механический болевой раздражитель, например, расчесывание, ухудшает дерматологическую картину и приводит к усилению зуда, замыкая таким образом порочный круг. Поэтому при зуде больному нужно коротко стричь ногти и носить хлопчатобумажные перчатки. Чтобы помочь пациенту можно использовать повязки с цинковой пастой (например, при узловатой почесухе). В этом случае паста из окиси цинка, воды и связующего вещества наносится под повязку. После наложения повязка высыхает и образует механический барьер, который предупреждает возможность расчесывания. Повязка может оставаться на коже несколько дней (до 7 дней).

Местная специфическая терапия зуда

Капсаицин

Капсаицин получают из перца Capsicum annum. При связывании с ванилоидными рецепторами нервных окончаний немиелинизированных нервных волокон происходит высвобождение трансмиттерных веществ из периферических синапсов, которые участвуют в процессе возникновения зуда и передачи болевых раздражителей. Дополнительно замедляется новое заполнение синапсов. Таким образом, избирательно подавляется передача раздражения боли и зуда. Поэтому для достижения терапевтического эффекта важно, чтобы местные препараты капсаицина наносились по несколько раз в сутки. Лишь при этом условии достигается полное опорожнение синапсов и подавляется их повторное наполнение. Вначале возникает кратковременное жжение, боль и зуд могут даже усиливаться. Этот эффект наступает примерно через 10-20 минут и длится 30-60 минут. Наружные средства с капсаицином должны наноситься 3-6 раз в сутки. После прекращения применения капсаицина синапсы снова наполняются трансмиттерами и проведение раздражения боли и зуда восстанавливается. Антипруригинозное или обезболивающее действие наступает с запозданием, примерно, через неделю. Пациентам нужно объяснить механизм действия и соответствующие временные изменения! Эти наружные средства можно применять, например, при простой подострой почесухе, узловатой почесухе, ограниченном нейродермите, Notalgia paraesthetica и нейропатических невралгиях. Нельзя допускать попадания этих средств на слизистые оболочки и в глаза. Побочные эффекты, кроме начального жжения кожи, неизвестны. Препарат может пачкать одежду. Может применяться в виде 0,025-1% по рецептурной прописи (табл. 4). Для лечения нейропатических болей выпускается пластырь продолжительного действия с высокой дозой капсаицина.

Агонисты каннабиноидных рецепторов

N-пальмитоилетаноламин (PFA-) – это антагонист каннабиноидных рецепторов. Каннабиноидные рецепторы присутствуют в коже на тучных клетках, а также на немиелинизированных нервных волокнах. Активизация рецепторов вызывает антипруригинозный и обезболивающий эффекты. В продаже предлагается лишь один препарат N-пальмитоилетаноламина – Физиогель А.Ι.®. В исследованиях он продемонстрировал эффективность в отношении хронического зуда и постгерпетической невралгии. Препарат наносят на кожу по несколько раз в сутки.

Кротамитон

Кротамитон – это вещество с противопаразитарным и антипруригинозным действием. При зуде используют 10% крем или лосьон, который наносят на пораженные участки 2-3 раза в сутки.

Местные обезболивающие средства

Эти вещества блокируют каналы Na+ и прерывают передачу раздражения в нервные структуры. Обычно их применяют местно перед инвазивными вмешательствами (например, перед выполнением санации раны, у детей перед взятием крови или удалением контагиозного моллюска). Для достижения достаточно высокого уровня активного вещества в тканях необходимо применять под окклюзионную повязку, например, крем Эмла® или соответствующие пластыри. Для неповрежденной кожи минимальное время воздействия составляет около 1 часа. Для открытых ран, например, при ulkus cruris, обезболивающее действие может проявляться уже через полчаса. Для слизистых оболочек половых органов необходимое время контакта составляет всего 10 минут. Вследствие опасности раздражения роговицы недопустимо попадание в глаза. В связи с применением этих препаратов отмечались редкие случаи метгемоглобинемии (в основном у маленьких детей), а также тяжелые аллергические реакции.

Полидоканол

Полидоканол тоже относится к местным анальгетикам. Применяется локально, ослабляет зуд, а также легкие боли. Представляет собой смесь различных эфиров макрогола с жирными спиртами и поэтому хорошо растворяется как в воде, так и в жирах. Полидоканол можно смешивать с различными основами в концентрации 3-10% (NRF 11.117 – NRF 11.119). Для многократного смазывания пораженных участков на протяжении дня выпускается, например, крем с 5% полидоканола на DAC-основе с одновременным антипруригинозным действием. Кроме того, предлагается множество готовых препаратов с полидоканолом различных галеновых форм (кремы, гели, ванны, шампуни). Иногда при применении может возникать жжение, изредка сообщалось о контактной аллергии.

Местные антигистаминные препараты и местные нестероидные противовоспалительные средства

Сейчас в экспертном сообществе продолжаются дискуссии относительно местного применения антигистаминных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). НПВС применяются в основном при суставных и мышечных болях. В Кокрановском обзоре (Cochrane Rewiew, 2010) указано, что местное применение диклофенака, ибупрофена, кетопрофена и пироксикама эффективнее подавляет острые скелетно-мышечные боли, чем плацебо, а индометацин сравним с плацебо. Для достижения достаточно высокой концентрации в тканях необходимо применение липофильной лекарственной основы с достаточно высокой дозой активного вещества. К преимуществам можно отнести слабо выраженные системные побочные эффекты, т. к. при местном нанесении достигается не более 5% от системного воздействия. Отмечались такие местные побочные эффекты после нанесения, как чувство жжения и зуда, а также фотосенсибилизация и контактные дерматиты.

Пока нет единого мнения относительно эффективности топических антигистаминных препаратов. Аптечные сети предлагают различные топические продукты: гели, кремы, мази (например, Фенистил Гель ®, Тавегил Гель ®, Систрал Крем®). Они имеются в свободной продаже и часто применяются при желтушных реакциях и образовании волдырей. К их местному применению следует относиться критически из-за недостатка информации об их действии и возможности сенсибилизации с развитием контактной аллергии. Естественно, что кроме названных симптоматических препаратов, боль и зуд лучше всего устраняет лечение заболевания, симптомами которого они являются.

Гипергидроз

В Германии гипергидрозом страдает 1-2% населения.

Хлорид алюминия

Хлорид алюминия применяется для лечения гипергидроза с 1916 года. Конгломераты, содержащие алюминий, откладываются в выводных протоках эккриновых потовых желез до средней части дермы. При длительном применении конечные участки желез могут атрофироваться. Выделение пота через 2 недели снижается на две трети, через 6 недель – на 80%.

Гексагидрат алюминия (15% или 20%) может применяться в форме гидрофильного геля (NRF 11.24), спиртового раствора (NRF 11.1; в виде добавки к 2% гидроксиэтилцеллюлозе, если препарат должен наноситься шариковым деороллером) или гидрофильного раствора (NRF 11.132). Кроме того, выпускаются многочисленные коммерческие продукты – Sweatoff®, Одабан®, Ансудор® N Эмульсия, Эвердри® и другие, содержащие различные концентрации гексагидрата алюминия. При концентрации выше 15% эффективность не увеличивается, но возрастает раздражающий потенциал.

Топическое лечение можно поводить в области подмышек, ладоней и подошв.

Подмышечные области следует выбрить. Вещество сначала наносят через день на ночь, чтобы активное вещество сразу же не смывалось потом. Количество аппликаций зависит от действия или степени высушивания. Обычно достаточно применения в течение 7-12 дней. В связи с применением антиперспирантов сообщалась аллергическая контактная экзема на ароматизирующие добавки. Ее надо отличать от раздражительного контактного дерматита, который может быть реакцией на основу препарата или слишком сильное высушивание. При сильной жаре на обрабатываемом участке может возникать потница или гиперпаракератотические бляшки, так называемый, «подмышечный гранулярный паракератоз». Кроме того, прием препаратов алюминия связывают с развитием болезни Альцгеймера. Эта связь по- прежнему широко обсуждается и выдвигаются совершенно противоречивые мнения. Всасывается ли алюминий через кожу – неизвестно. Возможно энтеральное всасывание вследствие попадания в пищевод распыляемых компонентов аэрозоля (дезодорирующих спреев), но эти количества намного меньше содержания алюминия в пище. Этот потенциальный риск можно исключить применением растворов или карандашей.

Дубильные кислоты

Дубильные кислоты вызывают денатурацию кератина канальцев, что блокирует выводные протоки. Из дубильных кислот можно применять Танносинт в форме лосьонов или присыпки (2 раза в сутки).

Метенамин

Под действием кислого рН пота из метенамина образуется формальдегид, который также вызывает денатурацию. Метенамин входит в состав официнального средства Антигидрал®. Метенамин оказывать очень сильное высушивающее действие, что заставляет уменьшать частоту аппликаций или применять жирные наружные средства. Может возникать контактная аллергия на формальдегид.

Практические выводы

Неспецифические симптоматические средства независимо от причины воспаления уменьшают такие симптомы, как отечность, повышение местной температуры, зуд и боль. Чаще всего для лечения воспалительных дерматозов применяются глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительным действием. Ингибиторы кальциневрина оказывают противовоспалительное и антипруригинозное действие. В топической терапии псориаза широко применяются аналоги витамина D. Зуд является наиболее частым симптомом дерматологических заболеваний, но также встречается и при недерматологических болезнях. Для лечения зуда и болей может применяться сильнодействующая системная терапия. Особое значение имеет надлежащий уход за кожей. Специфическая антипруригинозная местная терапия может проводиться капсаицином, антагонистами каннабиноидного рецептора, кротамитоном, топическими локальными обезливающими, полидоканолом, местными антигистаминными препаратами и местными нестероидными противовоспалительными препаратами. Примерно 1-2% населения Германии страдают гипергидрозами. Для лечения применяют хлорид алюминия, дубильные кислоты и метенамин.