Суставной панариций

Суставной панариций – разновидность глубокого панариция. Наряду с костной и сухожильной формами болезни при отсутствии лечения имеет выраженную тенденцию к распространению на соседние структуры с развитием пандактилита, в отдаленном периоде нередко становится причиной нарушения функции кисти. Обычно возникает в результате травматических повреждений околосуставных тканей, реже является следствием прогрессирования иных видов панариция.

Проксимальный и дистальный межфаланговые суставы поражаются с одинаковой частотой, пястнофаланговый сустав страдает реже. Заболевание может выявляться у лиц любого возраста и пола, отмечается некоторое преобладание юношей и мужчин среднего возраста, чаще повреждающих суставы пальцев в драках либо в процессе профессиональной деятельности.

Суставной панариций

В качестве возбудителя заболевания чаще выступает стафилококк, в посевах может выявляться монокультура либо микробные ассоциации. Реже инфекционными агентами являются кишечная палочка, синегнойная палочка, стрептококки, энтерококки, другие пиогенные бактерии. С учетом этиологического фактора различают три вида суставного панариция:

• Первичный. Становится следствием травмы зоны сустава, может развиваться при укусах, колотых, резаных или ушибленных ранах, преимущественно на тыле пальца, что связано с незначительным объемом мягких тканей и меньшей плотностью кожи на дорсальной поверхности. Особенно часто возникает при ударе костяшками пальцев в область зубов во время драки.
• Вторичный. Формируется при контактном распространении гнойного воспаления с соседних структур. Первое место по распространенности занимает вовлечение сустава при костном панариции, второе – при сухожильном, третье – при подкожном. Иногда провоцирующим фактором становится случайное вскрытие полости сустава при лечении других типов панариция.
• Метастатический. Наблюдается при гематогенном распространении пиогенных бактерий. Встречается чрезвычайно редко, в литературе описаны единичные случаи.

Отягощающими факторами при любой этиологии заболевания являются нарушения обмена, болезни эндокринной системы, локальные расстройства трофики и микроциркуляции при синдроме Рейно, длительных химических, температурных или вибрационных воздействиях. Существенную роль играют иммунные нарушения при онкологических заболеваниях, недостаточном питании, алкоголизме, наркомании, приеме некоторых гормональных препаратов.

По передней поверхности суставы пальцев укреплены толстой пальмарной пластинкой (добавочной ладонной связкой), по боковым – плотными латеральными связками. По тыльной поверхности сустав прикрывает только тонкая кожа и сухожилия разгибателей. При повреждении мягких тканей в околосуставной зоне инфекционные агенты легко проникают в сустав и начинают размножаться, что сопровождается быстрым формированием клинической картины острого гнойного процесса. Из-за незначительного объема сустава при скоплении гнойного содержимого и отеке окружающих тканей появляются интенсивные боли, палец принимает вынужденное положение.

При распространении иных форм панариция, особенно – костного и сухожильного, заболевание маскируется воспалительным процессом в близлежащих тканях, поэтому поражение сустава на раннем этапе может оставаться незамеченным. Отличительными особенностями данной анатомической зоны считается малое количество подкожной клетчатки при преобладании твердых структур. Следствием этих особенностей является превалирование некроза над нагноением. Наблюдается вялое расплавление и фрагментация тканей с их последующим отсроченным отторжением.

Специалисты в сфере гнойной хирургии обычно используют стадийную классификацию суставного панариция. Систематизация процесса по фазам позволяет более точно определять лечебную тактику, вероятность развития осложнений и прогноз на разных этапах заболевания. С учетом этой классификации различают три стадии воспалительных изменений в суставе:

• Серозно-инфильтративная. В основе процесса лежат воспалительные изменения суставной сумки, вначале локальные, затем распространенные. Отмечается инфильтрация, отек и увеличение рыхлости синовиальной оболочки. Синовия становится вязкой, мутной, ее количество увеличивается.
• Гнойно-воспалительная. Возникает после инфицирования синовиальной жидкости. Отек мягких тканей усиливается, в области синовиальной оболочки появляются отдельные участки некроза, в последующем сливающиеся между собой. Обнаруживается массивная инфильтрация мягких тканей, увеличение количества жидкости в суставе.
• Костно-суставная деструкция. В гнойный процесс вовлекаются вначале хрящи, а затем и подлежащие костные структуры. Токсические воздействия и нарушение питания тканей в результате отека провоцирует фрагментацию и последующее полное разрушение хрящевой ткани. Развивается остеомиелит суставных концов фаланг, суставной панариций трансформируется в костно-суставной.

Основной жалобой больных является интенсивный болевой синдром. Боли дергающие, распирающие, нарушающие ночной сон, усиливающиеся при опускании кисти. При осмотре обнаруживается локальная отечность мягких тканей. Кожные покровы гиперемированы. Палец имеет характерную веретенообразную форму, особенно выраженную в гнойно-воспалительной и деструктивной фазах, находится в положении незначительного сгибания. Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны. Пальпация по ладонной и тыльной поверхности болезненна, при ощупывании пуговчатым зондом область болезненности имеет вид кольца, расположенного в проекции сустава. Боли также определяются при осевой нагрузке и попытке вытяжения пальца по оси.

При остром процессе выявляются признаки общей интоксикации. Наблюдается повышение температуры тела до фебрильных цифр, больные отмечают слабость, разбитость, отсутствие аппетита, головную боль, иногда – ознобы. При хроническом воспалении в зоне сустава обнаруживается свищевое отверстие с гнойным отделяемым. Может наблюдаться патологическая подвижность, обусловленная расплавлением тканей в зоне поражения. Общеинтоксикационные симптомы выражены незначительно или отсутствуют (в зависимости эффективности дренирования).

При первичном суставном панариции диагностика осуществляется травматологом, при вторичном – гнойным хирургом. Для постановки диагноза используются данные беседы с больным, результаты объективного осмотра и дополнительных исследований. В стандартную программу обследования входят следующие мероприятия:

• Опрос, осмотр. В ходе опроса выясняются типичные жалобы, в анамнезе выявляется травма сустава или гнойно-воспалительное поражение соседних анатомических структур. При внешнем осмотре врач обращает внимание на веретенообразную деформацию пальца, кольцевидную зону болезненности, наличие общих признаков гнойного воспаления.
• Рентгенография. На начальной стадии на рентгенограммах пальца обнаруживается уплотнение мягкотканных образований: капсулы, связок, подкожной клетчатки. Возможно сужение или расширение суставной щели. В последующем в области суставных концов возникает остеопороз. На заключительном этапе суставная щель сужена или не просматривается, границы между костной и хрящевой тканью отсутствуют, определяются остеомиелитические очаги в суставных концах костей, образующих сустав. Возможен вывих или подвывих.
• Лабораторные анализы. В ОАК наблюдаются общие воспалительные изменения – лейкоцитоз с преобладанием юных форм, увеличение СОЭ. При посеве отделяемого выявляется пиогенная микрофлора.

Суставной панариций обычно дифференцируют от других форм гнойного воспаления пальца, реже – от травматического, гонорейного, подагрического или ревматоидного артрита. В сомнительных случаях и при необходимости уточнения стадии патологического процесса выполняют пункцию сустава для оценки характера синовиальной жидкости. При подозрении на артрит в зависимости от предполагаемой этиологии может быть назначена консультация ревматолога или венеролога.

Лечение заболевания осуществляется в условиях хирургического либо травматологического стационара. На начальном этапе допускается консервативное ведение. Сустав пунктируют, при наличии серозного выпота жидкость удаляют, в суставную полость вводят растворы антибиотиков, иногда внутрисуставное введение препаратов дополняют внутрикостным. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, подвешивают на косыночную повязку. Проводят общую антибиотикотерапию, назначают анальгетики. Обычно даже удаление 2-3 мл жидкости существенно облегчает состояние больного. Введение антибактериальных средств в ряде случаев позволяет предупредить инфицирование синовиальной жидкости и предотвратить дальнейшее развитие процесса.

При гнойном выпоте, выраженных признаках общей интоксикации требуется хирургическое вмешательство. Операцию проводят под наркозом или проводниковой анестезией. Для широкого вскрытия суставной полости производят один или два разреза на уровне сустава. Полость промывают растворами антибиотиков. При наличии краевых секвестров осуществляют резекцию. Дренажи при суставном панариции не устанавливают из-за риска повреждения суставных поверхностей и негативного влияния на скорость восстановления тканей. В последующем выполняют ежедневные промывания на фоне антибиотикотерапии и фиксации пораженного сегмента в функционально выгодном положении. После заживления раны по показаниям проводят реконструктивные вмешательства.