Синдром Гурлера

Синдром Гурлера

Возникновение заболевания связано гетерогенными мутациями (мелкими делециями, дефектами сайта сплайсинга) гена IDUA, кодирующего синтез энзима альфа-L-идуронидазы. Ген локализован в коротком плече 4 хромосомы в локусе 4p16.3. Наиболее частые мутации гена – Q70X и W402X. Лизосомальный фермент α-L-идуронидаза регулирует метаболизм основных структурных компонентов межклеточного матрикса соединительной ткани – отвечает за деградацию гликозаминогликанов гепарансульфата и дерматансульфата.

Вследствие генетически детерминированного дефекта фермента происходит избыточное накопление ГАГ в лизосомах клеток. Наиболее значимым фактором риска развития синдрома Гурлера является наличие близкого родственника, страдающего этой болезнью. Если у одного из родителей имеется мутантный ген, вероятность рождения больного ребенка составляет 25%.

В результате нарушения внутрилизосомного гидролиза и последующего накопления межклеточных компонентов соединительной ткани высвобождаются воспалительные медиаторы – оксид азота, фактор некроза опухоли-альфа, развивается дисфункция органов. Поскольку соединительная ткань в той или иной степени входит в состав практически каждого органа, поражение носит мультисистемный характер.

Накопление мукополисахаридов в хрящевой ткани вызывает нарушение роста костей, их грубую деформацию. В стенках сосудов, клапанном аппарате сердца, мозговых оболочках развивается фиброз. При патологоанатомическом исследовании обнаруживается увеличение органов, гиперклеточность, дезорганизация. Отмечается уменьшение количества протеогликанов и коллагеновых волокон.

Клинические признаки заболевания начинают проявляться уже на первом месяце жизни. Иногда с рождения отмечается увеличение селезенки и печени, пупочные, паховые грыжи. Ярко выражены симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. Достаточно быстро развиваются контрактуры и тугоподвижность суставов, формируются патологические изгибы позвоночника (кифоз поясничного отдела).

К концу первого года жизни лицо ребенка приобретает характерные черты по типу «гаргоилизма» – выступающие лобные бугры, широкая приплюснутая переносица, глазной гипертелоризм, толстые губы и язык, зауженная лицевая часть черепа. Типична задержка роста, который практически полностью останавливается к 4-5 годам. По мере прогрессирования заболевания присоединяются симптомы поражения центральной и периферической нервной системы.

Наблюдается заметное отставание психомоторного развития – интеллект снижен, речь неразвита. Дефектам речи также способствует формирующаяся нейросенсорная тугоухость. Из поведенческих расстройств отмечаются замкнутость и агрессия. Походка нарушена, тонус мышц снижен. Иногда возникают судороги вплоть до тонико-клонических пароксизмов.

Из других признаков синдрома Гурлера можно выделить частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, рецидивирующие средние отиты, помутнение роговицы. Вследствие накопления ГАГ в миндалинах, трахее и надгортаннике постепенно сужается просвет дыхательной трубки, что повышает риск появления обструктивного апноэ сна.

Синдром Гурлера является тяжелым заболеванием с большим количеством осложнений. Основными причинами смерти считаются прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность как исход формирующегося порока сердца и кардиомиопатии, дыхательная недостаточность из-за обструкции дыхательных путей, тяжелые инфекции (пневмония, менингит, туберкулез).

Гидроцефалия может привести к отеку головного мозга. Нарушения ритма сердца возникают вследствие фиброзного поражения миокарда. При компрессии спинного мозга возможны тетраплегия или нижняя параплегия, ухудшение или полная утрата тазовых функций. Иногда наблюдается потеря зрения и слуха.

Ввиду мультиорганного поражения пациентам с синдромом Гурлера необходим многопрофильный подход, поэтому курацию осуществляют врачи различных специальностей – педиатры, неврологи, кардиохирурги. Заподозрить наличие патологии помогают анамнестические данные и яркие фенотипические черты заболевания. Для подтверждения диагноза назначается дополнительное обследование, включающее:

• Определение ферментативной активности. В лейкоцитах периферической крови отмечается сниженная активность лизосомной α-L-идуронидазы.
• Экскреция ГАГ с мочой. Обнаруживается увеличение концентрации в моче гликозаминогликанов за счет дерматансульфата и гепарансульфата.
• МРТ головного и спинного мозга. На МРТ головного мозга просматривается утолщение мозговых оболочек, признаки гидроцефалии (расширение желудочков , цистерн), на спинальной МРТ– компрессия спинного мозга.
• Рентгенография. Рентгенографические признаки синдрома Гурлера включают расширение диафизов трубчатых костей, укорочение и утолщение ключиц, «веслообразную» форму ребер. На рентгенографии позвоночника отмечается его искривление, расширение позвонков, недоразвитие, деформация поперечных отростков.
• УЗИ сердца. Эхокардиография показывает утолщение или деформацию створок клапанов, признаки регургитации, расширение полостей сердца. При развитии ХСН снижается фракция выброса левого желудочка.
• УЗИ и КТ. При проведении УЗИ или КТ органов брюшной полости определяется диффузное увеличение печени и селезенки.
• Спирометрия. При измерении функции внешнего дыхания выявляются обструктивные нарушения – снижение форсированной жизненной емкости легких, максимального инспираторного потока.
• ЭНМГ. У некоторых пациентов при сдавлении нервных стволов на электронейромиографии обнаруживаются признаки нейропатии – блок и замедление проведения нервного импульса.
• Аудиометрия. Проведение аудиометрии показывает значительное увеличение порога звуковосприятия. Ввиду раннего возраста пациентов предпочтительны объективные методы аудиометрии (компьютерная).
• Офтальмоскопия. Очень часто при осмотре глазного дна определяется отек и застой диска зрительного нерва, периферическая дистрофия сетчатки.
• ДНК-диагностика. Решающим в диагностике заболевания считается молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в гене IDUA.

Дифференциальный диагноз синдрома Гурлера проводится с другими наследственными метаболическими расстройствами – II, III типами мукополисахаридоза, ганглиозидозом, множественной сульфатазной недостаточностью. Поражение суставов следует отличать от неинфекционных артритов, ювенильного ревматоидного артрита.

Консервативная терапия

Пациенты подлежат обязательной госпитализации в стационар. Основным лекарственным патогенетическим лечением является пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ). Применяется рекомбинантная форма человеческой альфа-идуронидазы (ларонидаза). Введение этого препарата способствует восстановлению энзиматической активности, достаточной для гидролиза накопленных ГАГ и предотвращения их дальнейшего отложения.

Раннее использование ФЗТ позволяет замедлить прогрессирование неврологических расстройств и сердечной недостаточности, восстановить активные движения в суставах и позвоночнике, добиться регресса гепатоспленомегалии, исчезновения ночного апноэ. Также осуществляется следующая симптоматическая терапия:

• Кардиопрепараты. Для лечения застойной сердечной недостаточности назначаются ингибиторы АПФ (периндоприл), блокаторы бета-адренергических рецепторов (бисопролол), антагонисты альдостерона (спиронолактон).
• Антиконвульсанты. Для предотвращения возникновения приступов применяют противосудорожные медикаменты – антагонисты NMDA-рецепторов (фенитоин), стимуляторы активности ГАМК (габапентин), регуляторы ионных каналов.
• Психотропные средства. С целью коррекции поведенческих расстройств совместно с психоневрологом индивидуально подбирают транквилизаторы, седативные средства (бензодиазепины).

Хирургическое лечение

Больным синдромом Гурлера в возрасте до 2 лет рекомендовано радикальное лечение, позволяющее избежать необходимости в пожизненной ферментотерапии, – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Проводится пересадка костного мозга либо стволовых клеток пуповинной крови HLA-совместимых родственных доноров. ТГСК предотвращает развитие нарушений когнитивных функций. Предварительно назначается ФЗТ и иммуносупрессивная терапия.

При наличии соответствующих показаний выполняются следующие виды операций:

• Протезирование клапана сердца: порок сердца (недостаточность или стеноз), приводящий к значимым гемодинамическим нарушениям и прогрессированию ХСН.
• Декомпрессия спинного мозга и нервных стволов: сдавление спинного мозга, вызывающее сенсомоторные нарушения и тазовые расстройства.
• Вентрикулоперитонеальное шунтирование: гидроцефалия с высоким давлением цереброспинальной жидкости.
• Грыжесечение: появление паховых или пупочных грыж (при ущемлении грыжи необходима экстренная операция).
• Тонзиллэктомия: выраженная гипертрофия миндалин, затрудняющая дыхание.
• Протезирование коленного или тазобедренного суставов: развитие грубых деформаций и контрактур, полностью ограничивающих активные движения.

Реабилитация

Важной частью лечения являются реабилитационные мероприятия, включающие два основных аспекта. Массаж и лечебная физкультура необходимы для восстановления движений в суставах. Психолого-педагогическая помощь в виде систематических индивидуальных занятий направлена на развитие когнитивных функций, способствует более длительному сохранению интеллекта.

Синдром Гурлера – тяжелое инвалидизирующее заболевание с высоким процентом летальности. Средняя продолжительность жизни больных без своевременно назначенного патогенетического лечения составляет 10 лет. Наиболее частыми причинами смерти выступают дыхательная и сердечная недостаточность, тяжелые бактериальные инфекции.

Единственной эффективной профилактикой развития патологии является прерывание беременности, если во время пренатальной диагностики была обнаружена низкая активность альфа-идуронидазы при исследовании ворсин хориона на 8-10 неделе беременности. При наличии близкого родственника, который страдает синдромом Гурлера, рекомендуется проведение ДНК-диагностики. Для предотвращения инфекционных осложнений назначается вакцинация от пневмококка, менингококка, гемофильной палочки.