ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

фармакодинамика. Противозачаточное действие комбинированных пероральных контрацептивов (КПК) базируется на взаимодействии разных факторов, важнейшими из которых являются подавление овуляции и изменения цервикальной секреции.

Кроме защиты от беременности, КПК имеют еще ряд положительных свойств, которые следует учитывать при выборе метода контроля рождаемости. Цикл становится более регулярным, менструация менее болезненной, а кровотечение уменьшается. Последнее может снизить частоту возникновения железодефицитной анемии.

Кроме контрацептивных, дроспиренон обладает и другими свойствами, в частности антиминералокортикоидной активностью, за счет которой предупреждается увеличение массы тела и другие симптомы, связанные с задержкой жидкости. Он препятствует задержке натрия, обусловленной эстрогенами, обеспечивая хорошую переносимость и улучшение состояния при предменструальном синдроме. В сочетании с этинилэстрадиолом дроспиренон оказывает положительное влияние на липидный профиль, повышая содержание ЛПВП. Дроспиренон оказывает антиандрогенное действие, положительное воздействие на кожу, уменьшает проявления акне и продукцию кожного сала. Также дроспиренон не противодействует обусловленному этинилэстрадиолом повышению уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), а это полезно для связывания и инактивации эндогенных андрогенов.

Дроспиренон не имеет никакой андрогенной, эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активности. Это в сочетании с антиминералокортикоидным и антиандрогенными свойствами указывает на сходство фармакологического и биохимического профиля дроспиренона с натуральным гормоном прогестерона. Кроме этого, существуют доказательства снижения риска рака эндометрия и яичника при применении КПК.

Доказано, что при применении КПК в высоких дозах (50 мкг этинилэстрадиола) снижается риск возникновения кист яичников, воспалительных заболеваний тазовых органов, доброкачественных заболеваний молочной железы и внематочной беременности. Касается ли это КПК, окончательно не установлено.

Доклинические данные по безопасности

Данные доклинических исследований не указывают на существование особого риска для человеческого организма на основании стандартных исследований токсичности при повторном применении, генотоксичности, канцерогенности и репродуктивной токсичности. Однако следует учитывать, что половые стероиды могут способствовать росту определенных гормонозависимых тканей и опухолей.

Фармакокинетика

Дроспиренон

После перорального приема дроспиренон быстро и полностью всасывается. Cmax в плазме крови, что составляет 37 нг/мл, достигается через 1–2 ч после однократного приема. Биодоступность составляет около 76–85%. Одновременный прием пищи не влияет на биодоступность.

Этинилэстрадиол

При пероральном введении этинилэстрадиол быстро и полностью всасывается. Cmax в сыворотке крови, что равняется 54–100 пг/мл, достигается в течение 1–2 ч.

Препарат не выводится в неизмененном виде. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся с мочой и желчью в соотношении 4:6. T½ метаболитов составляет около 1 сут.

ПОКАЗАНИЯ

пероральная контрацепция.

ПРИМЕНЕНИЕ

таблетки принимают ежедневно, примерно в одно и то же время, по схеме, указанной на блистере, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости. Препарат принимают по 1 таблетке ежедневно в течение 21 дня. Каждую следующую упаковку начинают после окончания 7-дневного перерыва в приеме препарата, во время которого обычно происходит менструальноподобное кровотечение. Как правило, оно начинается на 2–3-й день после приема последней таблетки и может не закончиться до начала приема таблеток из следующей упаковки.

Начало применения препарата

Гормональные контрацептивы в предыдущий период (прошлый месяц) не применялись. Прием таблеток начинают в 1-й день естественного цикла (1-й день менструального кровотечения). Можно начать прием также со 2–5-го дня, однако в этом случае необходимо применять дополнительный метод контрацепции (например барьерный) в течение первых 7 дней приема препарата.

Переход с КПК, вагинального кольца или трансдермального пластыря. Желательно начинать применение препарата Моделль Про на следующий день после приема последней активной таблетки (последней таблетки, содержащей активные вещества) предыдущего КПК, но по крайней мере не позднее следующего дня после перерыва в приеме препарата или после периода приема плацебо предыдущего КПК.

При использовании вагинального кольца или трансдермального пластыря желательно начинать применение препарата в день удаления средства контрацепции, однако не позднее даты его последующего применения.

Переход с метода, основанного на применении только прогестагена (таблетки, содержащие только прогестаген, инъекции, импланты) или внутриматочной системы (ВМС) с высвобождением прогестагена. Начинать применение препарата Моделль Про или Моделль Тренд можно в любой день после прекращения приема таблеток, содержащих только прогестаген (в случае импланта или ВМС — в день их удаления, в случае инъекции — вместо следующей инъекции). Однако во всех указанных случаях рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.

После аборта в I триместр беременности. Применять препарат Моделль Про или Моделль Тренд можно сразу после проведения аборта. При таких условиях нет необходимости в применении дополнительных средств контрацепции.

После родов или аборта во II триместр беременности. Рекомендуется начинать применение препарата Моделль Про или Моделль Тренд с 21–28-го дня после родов или аборта во II триместр беременности. В случае более позднего начала приема препарата дополнительно следует применять барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней. Однако если половой акт уже состоялся, перед началом применения КПК следует исключить беременность или дождаться следующей менструации.

Пропуск приема таблетки. Если опоздание в приеме таблетки не превышает 12 ч, противозачаточное действие препарата не снижается. Следует принять таблетку сразу, как вспомнили об этом, а следующие таблетки принимать в обычное время.

Если опоздание в приеме препарата превышает 12 ч, противозачаточное действие препарата может снизиться. В таком случае следует руководствоваться двумя основными правилами: прием таблеток ни в коем случае не может прерываться более чем на 7 дней; надлежащее угнетение системы гипоталамус — гипофиз — яичники достигается непрерывным приемом таблеток в течение 7 дней.

В соответствии с этим следует соблюдать нижеприведенные рекомендации

1-я неделя. Следует принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. После этого продолжать принимать таблетки в обычное время. Кроме того, в течение следующих 7 дней необходимо применять барьерный метод контрацепции, например презерватив. Если в предыдущие 7 дней состоялся половой акт, следует учитывать возможность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе время пропуска к периоду регулярного перерыва в приеме препарата, тем выше риск беременности.

2-я неделя. Следует принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. После этого продолжать принимать таблетки в обычное время. Если женщина правильно принимала таблетки в течение 7 дней перед первым пропуском, нет необходимости применять дополнительные противозачаточные средства. Однако если был пропущен прием более 1 таблетки, рекомендуется также применять дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней.

3-я неделя. При приближении 7-дневного перерыва в приеме таблеток риск снижения надежности препарата возрастает. Однако при условии соблюдения схемы приема препарата можно избежать снижения эффективности контрацептивного действия. В случае выполнения одной из следующих рекомендаций, при условии отсутствия пропусков в приеме препарата в течение 7 дней до первой пропущенной таблетки, нет необходимости в применении дополнительных средств контрацепции.

Иначе следует придерживаться рекомендаций для 1-й недели приема и применять дополнительные противозачаточные средства в течение следующих 7 дней.

1. Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. После этого продолжать принимать препарат в обычное время. Прием таблеток из следующего блистера следует начать сразу после окончания предыдущей упаковки, то есть без перерыва между упаковками. Возникновение менструальноподобного кровотечения до окончания приема таблеток из второй упаковки маловероятно, хотя во время приема таблеток возможны кровянистые выделения или прорывное кровотечение.

2. Женщина также может прекратить прием таблеток из текущей упаковки. После этого она должна сделать перерыв в приеме препарата продолжительностью не более 7 дней, включая дни пропуска таблеток, и продолжить прием препарата из следующего блистера.

Если женщина пропустила прием таблеток и у нее отсутствует менструальноподобное кровотечение во время первого обычного перерыва в приеме препарата, следует исключить возможность беременности.

Рекомендации при желудочно-кишечных расстройствах. В случае серьезных нарушений со стороны ЖКТ (в частности рвота или диарея) возможно неполное всасывание препарата, поэтому рекомендуется применение дополнительных средств контрацепции. Если рвота возникла через 3–4 ч после приема таблетки, следует сразу принять новую таблетку (дополнительную). Новую таблетку необходимо, по возможности, принять в течение 12 ч после обычного времени приема. Если с момента приема последней таблетки прошло более 12 ч, следует воспользоваться рекомендациями относительно пропуска дозы. Если женщина не хочет менять свою обычную схему приема препарата, она должна принять дополнительную таблетку из другого блистера.

Как задержать возникновение менструальноподобного кровотечения или как изменить время наступления менструации. Чтобы задержать возникновение менструальноподобного кровотечения, необходимо продолжать прием таблеток из нового блистера без перерыва. Период приема препарата можно продлить вплоть до окончания второй упаковки. В это время у женщины могут возникнуть прорывные кровотечения или кровянистые выделения. Затем, после 7-дневного перерыва, следует восстановить регулярный режим приема препарата.

Чтобы перенести время наступления менструации на другой день недели, рекомендуется сократить перерыв в приеме таблеток на такое количество дней, на сколько необходимо. При этом чем короче будет перерыв, тем больше вероятность отсутствия менструальноподобного кровотечения и появления прорывного кровотечения или кровянистых выделений в течение приема таблеток из следующей упаковки (как и в случае задержки наступления менструации).

Пациенты пожилого возраста. Препарат не показан после наступления менопаузы.

Дети. Препарат не показан к применению у детей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

нельзя применять препарат или необходимо сразу же прекратить его применение при таких состояниях:

  • повышенная чувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных веществ препарата;
  • наличие или высокий риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ):
  • ВТЭ в данный момент (с приемом антикоагулянтов) или в анамнезе (тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии);
  • случайная или приобретенная склонность к ВТЭ, например резистентность к активированному протеину C (APC), включая фактор Лейдена V, дефицит антитромбина III, дефицит протеина C, дефицит протеина S;
  • серьезное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией;
  • высокий риск ВТЭ из-за наличия множественных факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
  • наличие или высокий риск артериальной тромбоэмболии (АТЭ):
  • АТЭ в данный момент или в анамнезе (например инфаркт миокарда) или продромальное состояние (в частности стенокардия);
  • нарушения мозгового кровообращения — в данный момент, в анамнезе или продромальное состояние (например транзиторная ишемическая атака (ТИА));
  • случайная или приобретенная склонность к АТЭ, например гипергомоцистеинемия и антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт);
  • мигрень с очаговыми неврологическими симптомами в анамнезе;
  • высокий риск АТЭ из-за наличия множественных факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), таких как сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; тяжелая АГ; тяжелая дислипопротеинемия;
  • панкреатит в данный момент или в анамнезе, связанный с тяжелой гипертриглицеридемией;
  • наличие в анамнезе серьезных заболеваний печени, до нормализации показателей функции печени;
  • тяжелая почечная недостаточность или ОПН;
  • наличие в данный момент или в анамнезе опухолей печени (доброкачественных или злокачественных);
  • установленные или подозреваемые злокачественные опухоли, вызванные половыми стероидными гормонами (репродуктивных органов или молочных желез);
  • вагинальное кровотечение невыясненной этиологии.

КПК, содержащие этинилэстрадиол, противопоказаны для сочетанного приема с лекарственными средствами, которые содержат омбитасвир/ритонавир и дасабувир.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

со стороны иммунной системы: БА, гиперчувствительность.

Со стороны нервной системы: головная боль.

Психические нарушения: подавленное настроение, повышение либидо, снижение либидо.

Со стороны органа слуха и равновесия: гипоакузия.

Со стороны сосудистой системы: мигрень, АГ, артериальная гипотензия, ВТЭ, АТЭ.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: акне, экзема, зуд, алопеция, узловатая эритема, полиморфная эритема.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: менструальные нарушения, межменструальные кровотечения, болезненность молочных желез, нагрубание молочных желез, увеличение молочных желез, выделения из молочных желез, вагинальные выделения, вульвовагинальный кандидоз, вагинальные инфекции.

Общие нарушения: задержка жидкости, увеличение массы тела, уменьшение массы тела.

Описание отдельных побочных реакций

У женщин, принимавших КПК, отмечали повышенный риск развития ВТЭ или артериальных тромботических/тромбоэмболических явлений, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, ТИА, венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которые подробно описаны в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.

Нижеприведенные серьезные побочные реакции, наблюдаемые у женщин, применяющих КПК, также были описаны в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

  • венозные тромбоэмболические нарушения;
  • АТЭ-нарушения;
  • АГ;
  • опухоли печени;
  • развитие или обострение заболеваний, для которых связь с приемом КПК не выяснена окончательно: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, эпилепсия, миома матки, порфирия, системная красная волчанка, герпес беременных, хорея Сиденхама, гемолитико-уремический синдром, холестатическая желтуха
  • хлоазма;
  • острые или хронические нарушения функции печени, которые могут потребовать отмены КПК, пока показатели функции печени не нормализуются;
  • у женщин с наследственной предрасположенностью к ангионевротическому отеку экзогенные эстрогены могут вызывать или усиливать симптомы ангионевротического отека.

Побочные реакции, которые наблюдались у пациенток, получавших КПК: эмоциональная лабильность, депрессия, потеря либидо, венозные и артериальные тромбоэмболические явления, включающие окклюзии периферических глубоких вен, тромбоз и эмболия легочных сосудов, инфаркт миокарда, инсульт (в том числе геморрагический, ишемический инсульт, ТИА) эритема.

Другие побочные реакции, связанные с группой КПК, также указанные в разделах ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ (в том числе потеря слуха, связанная с отосклерозом, гипертриглицеридемия и повышенный риск развития панкреатита, образование желчных камней, изменения толерантности к глюкозе или влияние на резистентность к инсулину, желтуха и/или зуд, связанный с холестазом, реакции гиперчувствительности, включая сыпь, крапивницу).

Частота диагностирования рака молочной железы несколько повышается у женщин, применяющих КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет отмечают редко, увеличение количества случаев диагностирования рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или недавно применявших КПК, является незначительным относительно уровня общего риска рака молочной железы. Взаимосвязь с применением КПК неизвестна (см. также ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Взаимодействия

Прорывные кровотечения и/или снижение контрацептивного действия может возникнуть вследствие взаимодействия других лекарственных средств (индукторов ферментов) с пероральными контрацептивами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях в период постмаркетингового наблюдения очень важны. Это дает возможность осуществлять контроль за соотношением польза/риск для лекарственных средств. Медицинские работники должны сообщать о подозреваемых побочных реакциях.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

решение о назначении женщинам препарата Моделль Про следует принимать с учетом индивидуальных факторов риска, имеющихся на данный момент, в том числе факторов риска развития ВТЭ, а также риска ВТЭ, связанного с приемом препарата Моделль Про, по сравнению с другими комбинированными гормональными контрацептивами (КГК) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Предупреждение

  • При наличии любых нижеуказанных состояний или факторов риска следует обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Моделль Про.
  • В случае обострения или при первых проявлениях любого из указанных состояний или факторов риска женщинам рекомендуется обратиться к врачу и определить необходимость прекращения приема препарата Моделль Про.
  • В случае подозреваемой или подтвержденной ВТЭ или АТЭ следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, необходимо обеспечить альтернативную адекватную контрацепцию из-за тератогенного влияния антикоагулянтов (кумарины).
  • Циркуляторные расстройства.

Риск развития ВТЭ

Применение любых КПК повышает риск развития ВТЭ у женщин, которые их применяют, по сравнению с теми, которые их не получают. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциируются с более низким риском ВТЭ. Применение других лекарственных средств, таких как Моделль Про, может приводить к повышению риска в 2 раза. Решение о применении препаратов, кроме имеющих низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной. Необходимо убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, ассоциированный с применением препарата Моделль Про, степень влияния имеющихся у нее факторов риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения. По некоторым данным риск ВТЭ может возрастать при восстановлении применения КПК после перерыва в ≥4 нед.

В 2 из 10 000 женщин, которые не принимают КПК и не являются беременными, развивается ВТЭ в течение года. Однако у каждой женщины риск может быть значительно выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. ниже).

Установлено1, что с 10 000 женщин, применяющих КГК, содержащие дроспиренон, в 9–12 женщин разовьется ВТЭ в течение одного года. Это сравнивается с показателем 62 у женщин, применяющих КГК, содержащих левоноргестрел.

В обоих случаях число случаев ВТЭ за год было меньше, чем обычно ожидается в течение беременности или в послеродовой период.

ВТЭ может приводить к летальному исходу в 1–2% случаев.

1Эти показатели получены на основе всех данных эпидемиологических исследований с учетом относительных рисков, связанных с приемом различных КГК, по сравнению с применением КГК, содержащих левоноргестрел.

2В среднем 5–7 случаев на 10 000 женщина-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, которые не получают КГК (около 2,3–3,6 случаев).

Очень редко сообщалось о возникновении тромбоза других кровеносных сосудов, например артерий и вен печени, почек, мезентериальных сосудов, сосудов головного мозга или сетчатки у женщин, применяющих КПК.

Факторы риска развития ВТЭ

Риск развития ВТЭ-осложнений у женщин, применяющих КПК, может быть значительно выше при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных (табл. 1).

Применение препарата Моделль Про противопоказано женщинам со множественными факторами риска, что может повысить риск развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза/риск является неблагоприятным, не следует назначать КПК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Таблица 1. Факторы риска развития ВТЭ

Фактор риска Примечание
Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) Риск значительно повышается при повышении индекса массы тела.

Особенно требуется внимание при наличии других факторов риска
Длительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, операция на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургические вмешательства или обширная травма.

Примечание: временная иммобилизация, в том числе перелеты >4 ч, также могут быть фактором риска развития ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска

 В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата (в случае планового оперативного вмешательства не менее чем за 4 нед) и не возобновлять применение ранее чем через 2 нед после полного восстановления двигательной активности. Во избежание нежелательной беременности следует применять другие методы контрацепции.

Необходимо рассмотреть целесообразность антитромботической терапии, если применение препарата Моделль Про не было приостановлено предварительно
Семейный анамнез (ВТЭ у кого-то из родственников или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например до 50 лет) При наличии наследственной предрасположенности перед применением любых КПК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом
Другие состояния, связанные с ВТЭ Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия
Возраст Особенно в возрасте старше 35 лет