КОДЕСАН® IC (CODESAN IC)

фармакодинамика. Комбинированный препарат, действие которого обусловлено его компонентами.

Кодеин является противокашлевым средством центрального действия — алкалоидом фенантренового ряда; относится к группе наркотических анальгетиков, является агонистом опиоидных рецепторов. Уменьшает возбудимость кашлевого центра и прерывает рефлексы, возбуждающие длительный кашель. Оказывает анальгезирующее и седативное действие. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, реже вызывает миоз, тошноту и запор. В низких дозах не вызывает угнетения дыхательного центра, не нарушает функцию мерцательного эпителия и не уменьшает бронхиальную секрецию. Усиливает действие анальгетиков, снотворных и седативных средств. В терапевтических концентрациях кодеин может вызывать покраснение кожи и ощущение тепла, которое сопровождается усиленным выделением пота и зудом. Частое необоснованное применение кодеина, а также применение в высоких дозах приводит к проявлению побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Экстракт термопсиса содержит смолы, слизи, эфирные масла, сапонины, аскорбиновую кислоту, а также биологически активные алкалоиды: термопсин, цитизин, пахикарпин, анагирин, гомотермопсин. Компоненты экстракта термопсиса возбуждают дыхательный и стимулируют рвотный центр, оказывают выраженное отхаркивающее действие, проявляющееся в повышении секреторной функции бронхиальных желез, усилении активности реснитчатого эпителия и ускорении эвакуации секрета, повышении тонуса гладких мышц бронхов за счет центрального ваготропного эффекта. Эфирные масла и другие вещества, содержащиеся в экстракте термопсиса, выделяясь через дыхательные пути, вызывают усиление секреции бронхиальных желез и разжижение мокроты.

Корень солодки оказывает отхаркивающее, противовоспалительное и спазмолитическое действие. Отхаркивающие свойства обусловлены содержанием глицирризина, который стимулирует активность реснитчатого эпителия в трахее и бронхах, а также усиливает секреторную функцию слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Корень солодки оказывает спазмолитическое действие на гладкие мышцы благодаря содержанию флавоновых соединений, среди которых наиболее активным считается ликвиритозид. Противовоспалительное действие препаратов солодки состоит в купировании воспалительных реакций, вызванных гистамином, серотонином и брадикинином, и обусловлено глицирризиновой кислотой, которая образуется при гидролизе глицирризина и определяет кортикостероидоподобное действие.

Натрия гидрокарбонат стимулирует секрецию в бронхиальных железах, а также моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол, смещает рН бронхиальной слизи в щелочную сторону и вызывает непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты, способствует эвакуации слизи из дыхательных путей при кашле и ослабляет кашлевой рефлекс. При приеме внутрь натрия гидрокарбонат может оказывать антацидный эффект. Следует учитывать, что при нейтрализации соляной кислоты выделяется углекислота, которая оказывает возбуждающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, усиливая выделение гастрина с последующим вторичным усилением секреции соляной кислоты.

Фармакокинетика. Кодеин и другие компоненты препарата хорошо всасываются в ЖКТ. При приеме внутрь C_max кодеина в плазме крови достигается в течение 1 ч. Кодеин благодаря своей липофильности быстро проникает через ГЭБ, накапливается в жировой ткани и в меньшей степени — в тканях с высоким уровнем перфузии (легких, печени, почках и селезенке). Т_½ из плазмы крови составляет 3–4 ч. Метаболизируется О- и N-деметилированием в печени с образованием морфина и норкодеина. Кодеин и его метаболиты экскретируются почками, преимущественно в виде конъюгатов с глюкуроновой кислотой. Большинство продуктов экскреции выводится с мочой в течение 6 ч и до 86% дозы выводится из организма в течение 24 ч. Около 70% дозы выводится в виде свободного кодеина, 10% — в виде свободного и конъюгированного морфина и еще 10% — в виде свободного или конъюгированного норкодеина. Только следы продуктов экскреции определяются в кале.

Остальные компоненты препарата выделяются из организма почками и через дыхательные пути с бронхиальным секретом.

Максимальное действие препарата проявляется через 30–60 мин после приема внутрь и продолжается в течение 2–6 ч.

кашель при заболеваниях легких и дыхательных путей.

принимать внутрь. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки.

Курс лечения — 5 сут; в исключительных случаях по рекомендации врача период лечения может быть увеличен.

повышенная чувствительность к кодеину или другим опиоидным анальгетикам либо любому из компонентов лекарственного средства; острая респираторная депрессия, легочная недостаточность, обструктивные заболевания дыхательных путей, БА (не следует применять опиоиды во время астматического приступа), кровохарканье, органические поражения сердца (миокардит, перикардит, инфаркт миокарда), АГ, выраженная артериальная гипотензия, аритмии, эпилепсия, черепно-мозговые травмы или состояния, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением (в дополнение к риску респираторной депрессии и повышения внутричерепного давления кодеин может оказать влияние на зрачковую реакцию и другие витальные реакции при оценке неврологического статуса), период после операции на желчевыводящих путях, язва желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; состояния, при которых ингибирования перистальтики следует избегать или при которых развивается вздутие живота, риск паралитической непроходимости кишечника; тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функции; гипокалиемия, тяжелая степень ожирения, состояние алкогольного опьянения, алкоголизм.

Применение лекарственного средства противопоказано таким группам пациентов:

• детям в возрасте до 12 лет;
• детям в возрасте от 12 до 18 лет со скомпрометированной дыхательной функцией;
• женщинам в период беременности и кормления грудью;
• пациентам любого возраста со сверхбыстрым метаболизмом с участием CYP 2D6.

Не применять одновременно с ингибиторами МАО и в течение 2 нед после отмены ингибиторов МАО.

со стороны нервной системы: сонливость, головная боль, головокружение, судороги (особенно у младенцев и детей), повышение внутричерепного давления, развитие толерантности или зависимости.

Со стороны органа зрения: сужение зрачков, нарушение остроты зрения, светочувствительность, нарушение зрения (в частности размытость, удвоение контуров видимых предметов), миоз.

Со стороны органа слуха и лабиринта: вертиго.

Психические нарушения: седация, депрессия, галлюцинации, кошмарные сновидения, состояние беспокойства, спутанность сознания, внезапные изменения настроения, эйфория, дисфория.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии (тахи- или брадикардии), сердцебиение, АД, ортостатическая гипотензия, артериальная гипотензия (при применении высоких доз), гиперемия кожи лица.

Со стороны дыхательной системы: одышка, угнетение дыхания (при применении высоких доз), бронхоспазм.

Со стороны пищеварительной системы: боль в подложечной области, тошнота, рвота, запор, диспепсия, сухость во рту, спазмы желудка, панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: спазм желчевыводящих путей, который может быть связан с изменением активности печеночных ферментов.

Со стороны эндокринной системы: гипергликемия.

Нарушения метаболизма и питания: анорексия.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: повышенное потоотделение; аллергические реакции, в том числе сыпь, крапивница, зуд, гиперемия кожи, отек лица.

Со стороны костно-мышечной системы: неконтролируемые мышечные движения, ригидность мышц (при применении высоких доз).

Со стороны мочевыделительной системы: спазм мочевыводящих путей, затрудненное мочеиспускание, задержка мочеиспускания, дизурия, антидиуретический эффект.

Со стороны репродуктивной системы: половая дисфункция, эректильная дисфункция, снижение либидо и потенции.

Со стороны иммунной системы: макулопапулезная сыпь (рассматривается как симптом синдрома гиперчувствительности, связанный с пероральным применением кодеина), затрудненное дыхание, лихорадка, спленомегалия, лимфаденопатия.

Другие: гипокалиемия, недомогание, повышенная утомляемость, гипотермия.

Толерантность и некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов — сонливость, тошнота, рвота, спутанность сознания — как правило, развиваются при длительном применении кодеина.

Регулярное длительное применение кодеина приводит к развитию зависимости, толерантности и возникновению состояния беспокойства, раздражительности после прекращения лечения. Следует помнить, что толерантность снижается быстро после прекращения приема кодеина, поэтому повторное применение ранее допустимой дозы может оказаться летальным.

Синдром отмены: внезапное прекращение лечения кодеином может вызвать синдром отмены. Возможные симптомы: бессонница, состояние беспокойства, раздражительность, чувство тревоги, депрессия, слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея, повышенное потоотделение, дегидратация, слезотечение, ринорея, чихание, зевота, пилоэрекция, лихорадка, мидриаз, тремор, мышечные судороги, повышение ЧСС, частоты дыхания, повышение АД.

не рекомендуется применять препарат в течение длительного времени в связи с риском развития привыкания к кодеину.

Лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек или печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), с наличием в анамнезе злоупотребления наркотиками. Следует снизить дозу кодеина ослабленным пациентам, пациентам с артериальной гипотензией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), гипотиреозом, гипертрофией предстательной железы, надпочечниковой недостаточностью (например болезнью Аддисона), почечной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), воспалительными заболеваниями кишечника (кодеин снижает перистальтику, повышает тонус и сегментацию кишечника и может повышать давление в толстой кишке) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), стриктурой уретры, судорожными состояниями, миастенией gravis, пациентам в шоковом состоянии. У пациентов пожилого возраста метаболизм и элиминация кодеина могут происходить медленнее, поэтому может быть целесообразным снижение дозы кодеина. Лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам, которые недавно перенесли хирургическое вмешательство на кишечнике (из-за возможного снижения моторики ЖКТ) или мочевых путях (такие пациенты более склонны к задержке мочеиспускания, вызванной непосредственно спазмом уретрального сфинктера и запором в результате применения кодеина). Лекарственное средство следует применять с осторожностью при феохромоцитоме (опиоиды могут стимулировать высвобождение катехоламинов путем индукции высвобождения эндогенного гистамина). Пациентам с заболеваниями желчевыводящих путей (в частности с желчнокаменной болезнью) следует избегать применения опиоидных анальгетиков или применять их в сочетании со спазмолитиками.

Применение петидина и, возможно, других опиоидных анальгетиков у пациентов, принимающих ингибиторы МАО, может быть связано с очень тяжелыми реакциями, а иногда с реакциями, имеющими летальный исход. Если применение кодеина у пациентов, принимающих ингибиторы MAO, является жизненно необходимым, следует прекратить применение ингибиторов МАО за 2 нед до начала лечения кодеином (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

У пациентов, которые могут иметь физическую зависимость, прекращение лечения следует проводить постепенно, чтобы избежать ускорения развития симптомов синдрома отмены.

Метаболизм с участием CYP 2D6. Кодеин превращается в его активный метаболит — морфин — в печени при участии фермента CYP 2D6. Если у пациента дефицит этого фермента или CYP 2D6 полностью отсутствует, адекватного терапевтического эффекта не будет достигнуто. Установлено, что до 7% кавказского населения может иметь эту особенность метаболизма с участием CYP 2D6. Однако, если пациент имеет сверхбыстрый метаболизм с участием CYP 2D6, существует повышенный риск развития побочных эффектов — симптомов опиоидной токсичности — даже при применении обычных доз. У таких пациентов преобразование кодеина в морфин быстро приводит к установлению более высоких уровней морфина в плазме крови, чем ожидалось.

Общие симптомы опиоидной токсичности: спутанность сознания, сонливость, поверхностное дыхание, суженные зрачки, тошнота, рвота, запор, отсутствие аппетита. В тяжелых случаях возможны симптомы циркуляторной и дыхательной депрессии, которые могут быть опасными и, очень редко, летальными.

Данные о распространенности ультрабыстрых метаболизаторов по CYP 2D6 в различных популяциях приведены ниже: