ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
фармакодинамика. Механизм действия лекарственного средства Зокардис при АГ и остром инфаркте миокарда обусловлен в основном угнетением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в плазме крови. Угнетение АПФ (Ki 0,4 нМ в легких кроликов для соли зофеноприлат с аргинином) приводит к уменьшению ангиотензина II в плазме крови, что ведет к снижению сосудосуживающей активности и секреции альдостерона. Хотя при небольшом снижении уровня последнего может возникать некоторое повышение концентрации калия в сыворотке крови вместе с потерей натрия и жидкости. Прекращение обратимого влияния ангиотензина II на секрецию ренина приводит к повышению активности ренина в плазме крови. Активность АПФ в плазме крови снижается на 53,4 и 74,4% через 24 ч после введения однократной пероральной дозы 30 и 60 мг зофеноприла кальция соответственно.
Подавление АПФ приводит к повышению активности циркулирующей и локальной калликреин-кининовой системы, влияет на периферическую вазодилатацию путем активации системы простагландинов. Возможно, этот механизм привлечен к реализации гипотензивного эффекта зофеноприла кальция и отвечает за определенные побочные эффекты. У пациентов с АГ применение Зокардиса в равной степени приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного повышения ЧСС. После применения Зокардис ОПСС имеет тенденцию к уменьшению. Для некоторых пациентов достижение оптимального снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Антигипертензивный эффект сохраняется при длительной терапии. При внезапном прекращении терапии не возникает быстрого повышения АД. В настоящее время нет данных относительно влияния Зокардис на заболеваемость и летальность пациентов с АГ. Хотя антигипертензивные эффекты определены при исследовании для всех рас, средний ответ на монотерапию ингибитором АПФ у пациентов негроидной расы (обычно в популяции с гипертензией и пониженным уровнем ренина) меньше, чем у пациентов других рас. Такая разница исчезает при добавлении диуретика. Клинический эффект раннего применения Зокардис после инфаркта миокарда может быть связан со многими факторами, такими как снижение уровней ангиотензина II в плазме крови (таким образом ограничивается процесс желудочкового ремоделирования, который может негативно влиять на прогноз выживаемости (quod vitam) пациента с инфарктом) и повышение в концентрации сосудорасширяющей субстанции в плазме/тканях (система простагландин-кинин).
В рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании зофеноприла участвовали 1556 пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, не получавших тромболитической терапии. Лечение начиналось в течение 24 ч и продолжалось 6 нед. В группе пациентов, пролеченных зофеноприлом, снижались показатели основных комбинированных конечных точек (тяжелая сердечная недостаточность и/или летальный исход в течение 6 нед): группа применения зофеноприла — 7,1%, плацебо — 10,6%. У первых через год отмечали улучшение уровня выживаемости.
Два крупных рандомизированных контролируемых испытания (ONTARGET (текущий телмисартан самостоятельно и в комбинации с рамиприлом — Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (нефропатия при сахарном диабете)) изучали применение комбинации ингибиторов АПФ с ингибиторами рецепторов ангиотензина II.
ONTARGET — исследование, проведенное с участием пациентов с сердечно-сосудистыми и сосудисто-мозговыми заболеваниями или сахарным диабетом II типа, сопровождавшимися признаками повреждения органов-мишеней. VA NEPHRON-D — исследования при участии пациентов с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией. Эти исследования не выявили существенного положительного влияния на функции почек и/или сердечно-сосудистые результаты и летальность, в то время как отмечен повышенный риск гиперкалиемии, острого повреждения почек и/или гипотензии по сравнению с монотерапией. С учетом аналогичных фармакодинамических свойств эти результаты также относятся и к другим ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно пациентам с диабетической нефропатией.
ALTITUDE (исследование применения алискирена при сахарном диабете II типа «использование сердечно-сосудистой и почечной конечных точек») — исследование, предназначенное для проверки пользы от добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом II типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями или обеими болезнями. Исследование досрочно прекращено в связи с повышенным риском нежелательных результатов. Летальные случаи, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультами были самыми многочисленными в группе с применением алискирена по сравнению с плацебо. О серьезных побочных реакциях (гиперкалиемия, гипотензия и нарушения функции почек) чаще сообщалось в группе применения алискирена по сравнению с группой плацебо.
Фармакокинетика. Зофеноприл кальция — пролекарство, поскольку активным ингибитором является сульфгидрильная частица зофеноприлат, образующийся при гидролизе тиоэфирами.
Всасывание. Зофеноприл кальция быстро и полностью абсорбируется при пероральном приеме и почти полностью превращается в зофеноприлат, Сmax которого в крови достигается через 1,5 ч после перорального приема зофеноприла. Кинетика зофеноприла после однократного применения линейная в интервале доз 10–80 мг. Применение зофеноприла на протяжении 3 нед в дозе 15–60 мг/сут не приводит к его кумуляции. Одновременный прием пищи снижает скорость, но не степень абсорбции. Значение AUC зофеноприлата почти идентично в состоянии натощак и после еды.
Распределение. После введения зофеноприла кальция с радиоактивной меткой примерно 88% циркулирующей радиоактивности ex vivo связывается с белками плазмы крови, а объем распределения в равновесном состоянии составляет 96 л.
Метаболизм. После введения зофеноприла кальция с радиоактивной меткой в моче человека идентифицированы 8 метаболитов, составляющих 76% радиоактивности мочи. Основным метаболитом является зофеноприлат (22%), который потом метаболизируется несколькими путями, включая глюкуроновую конъюгацию (17%), циклизацию и глюкуроновую конъюгацию (13%), конъюгацию с цистеином (9%) и S-метилирование тиоловой группы (8%). После перорального применения зофеноприла кальция T½ зофеноприлат составляет 5,5 ч, а общий клиренс в организме — 1300 мл/мин.
Экскреция. Зофеноприлат с радиоактивной меткой после введения выводится с мочой (76%) и калом (16%), тогда как после приема дозы зофеноприл кальция с радиоактивной меткой на 69 и 26% радиоактивности выводится с мочой и калом соответственно, что указывает на двойной путь выведения (почки и печень).
Фармакокинетика при нарушении функции почек. На основании сравнения основных фармакокинетических параметров зофеноприла после перорального введения зофеноприла кальция с радиоактивной меткой установлено, что у пациентов с почечными нарушениями (клиренс креатинина >45 и <90 мл/мин) выведение зофеноприла происходит с такой же скоростью, как и у пациентов без нарушений (клиренс креатинина >90 мл/мин).
У пациентов с нарушением функции почек от умеренной до тяжелой степени (7–44 мл/мин) скорость выведения снижена на 50% от нормы. Это указывает, что для этих пациентов следует использовать половину обычной начальной дозы Зокардис.
У пациентов с нарушениями функции почек в терминальной стадии, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе, клиренс снижен до 25% от нормы. Это указывает, что для этих пациентов следует использовать четверть обычной начальной дозы Зокардиса.
Фармакокинетика при нарушении функции печени. У пациентов с нарушениями функции печени умеренной и тяжелой степени тяжести применяли единичные дозы зофеноприла кальция с радиоактивной меткой, значения Cmax и Tmax для зофеноприлата были аналогичны таковым у пациентов с нормальным состоянием. Однако значения AUC у пациентов с циррозом почти вдвое превышали таковые у пациентов с нормальным состоянием. Это указывает на то, что для пациентов с нарушениями функции печени умеренной и тяжелой степени тяжести следует использовать половину обычной начальной дозы Зокардис для пациентов с нормальной функцией печени.
Отсутствуют данные фармакокинетики зофеноприла и зофеноприлата у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени, поэтому таким пациентам зофеноприл противопоказан.
ПОКАЗАНИЯ
терапия АГ легкой и средней степени тяжести; лечение больных с острым инфарктом миокарда в первые 24 ч с признаками или симптомами (или без них) сердечной недостаточности со стабильной гемодинамикой при условии, что им не проводили тромболитическую терапию.
ПРИМЕНЕНИЕ
Зокардис принимают внутрь независимо от приема пищи. Дозу подбирают индивидуально с учетом терапевтической эффективности и реакции пациента.
АГ. Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от уровня АД перед приемом следующей дозы. Повышение дозы проводят с интервалом в 4 нед.
Пациенты без дегидратации и дефицита электролитов. Лечение начинают с дозы 15 мг (2 таблетки препарата Зокардис 7,5 мг или ½ таблетки Зокардис 30 мг) 1 раз в сутки и повышают дозу до достижения оптимального уровня АД. Обычно эффективная доза составляет 30 мг/сут. Максимальная доза составляет 60 мг/сут в 1 или 2 приема. При необходимости могут быть добавлены другие антигипертензивные препараты, например диуретики.
Пациенты с подозрением на дегидратацию и дефицит электролитов. До начала терапии ингибиторами АПФ требуется проведение коррекции нарушений водно-электролитного баланса, прекращение терапии диуретиками на протяжении 2–3 дней до начала приема препарата. Лечение начинают с дозы 15 мг/сут (2 таблетки препарата Зокардис 7,5 мг или ½ таблетки Зокардис 30 мг); если это невозможно, лечение следует начинать с дозы 7,5 мг (1 таблетка, покрытая оболочкой, препарата Зокардис 7,5 мг). Пациенты с высоким риском развития тяжелой острой гипотензии требуют строгого медицинского контроля, предпочтительно в условиях стационара, до тех пор, пока не будет достигнут максимальный эффект от применения первой дозы и каждый раз при повышении дозы ингибитора АПФ или диуретика. Это особенно относится к пациентам со стенокардией или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерная гипотензия может приводить к инфаркту миокарда или инсульту.
Дозирование у пациентов с нарушением функции почек, в том числе находящихся на гемодиализе. Пациентам с незначительным нарушением функции почек (клиренс креатинина >45 мл/мин) Зокардис назначают в тех же дозах, что и пациентам с нормальной функцией почек. Пациентам с умеренно выраженным или тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <45 мл/мин) Зокардис назначают в ½ терапевтической дозе 1 раз в сутки. Начальная доза для пациентов, находящихся на гемодиализе, составляет ¼ часть дозы, применяемой у больных с нормальной функцией почек.
В последних проведенных клинических исследованиях установлена значительная выраженность анафилактоидноподобных реакций у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, при гемодиализе с высокопроточными мембранами или аферезе ЛПНП.
Дозирование у пациентов пожилого возраста. Пациентам пожилого возраста с нормальным клиренсом креатинина коррекции дозы не требуется. Больным со сниженным клиренсом креатинина (<45 мл/мин) рекомендуется прием ½ суточной дозы. Клиренс креатинина может быть рассчитан на основании уровня креатинина в плазме крови по следующей формуле:
| Клиренс креатинина (мг/мин) = | (140 – возраст) ∙ масса тела, кг | . |
| креатинин сыворотки (мг/дл) ∙ 72 |
Приведенная формула позволяет вычислить клиренс креатинина для мужчин. Для женщин полученное значение необходимо умножить на 0,85.
Дозирование у пациентов с печеночной недостаточностью. У пациентов с незначительным или умеренно выраженным нарушением функции печени начальная доза Зокардиса составляет ½ дозы, применяемой у больных с нормальной функцией печени. Пациентам с тяжелым нарушением функции печени Зокардис противопоказан.
Острый инфаркт миокарда. Лечение Зокардисом следует начинать на протяжении 24 ч после появления первых симптомов инфаркта миокарда и продолжать на протяжении 6 нед. Необходимо применять такую схему дозирования:
- 1-й и 2-й дни: по 7,5 мг каждые 12 ч;
- 3-й и 4-й дни: по 15 мг каждые 12 ч;
- с 5-го дня и далее: 30 мг каждые 12 ч.
При низком систолическом АД (≤120 мм рт. ст.) в начале лечения и на протяжении следующих 3 сут после развития инфаркта миокарда суточную дозу повышать не следует. В случае гипотензии (≤100 мм рт. ст.) лечение продолжают, принимая препарат в ранее применяемой дозе. В случае тяжелой артериальной гипотензии (систолическое АД ≤90 мм рт. ст. при двух последовательных измерениях давления с промежутком не менее 1 ч) прием Зокардиса необходимо прекратить. Через 6 нед терапии после анализа состояния пациента лечение прекращают у больных без признаков левожелудочковой дисфункции или сердечной недостаточности. Если эти признаки сохраняются, лечение можно продолжать в течение длительного времени. Необходимо также применять соответствующее стандартное лечение (нитратами, ацетилсалициловой кислотой или блокаторами β-адренорецепторов).
Дозирование у пациентов пожилого возраста. Зокардис применяют с осторожностью для лечения больных с инфарктом миокарда в возрасте старше 75 лет.
Дозирование у пациентов с нарушением функции почек и у находящихся на гемодиализе. Эффективность и безопасность применения Зокардиса при лечении больных с инфарктом миокарда и с нарушением функции почек или находящихся на гемодиализе не установлены, поэтому назначать Зокардис этим пациентам не следует.
Дозирование у пациентов с нарушением функции печени. Эффективность и безопасность применения Зокардиса в лечении больных с инфарктом миокарда и нарушением функции печени не установлены, поэтому назначать Зокардис этим пациентам не следует.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
гиперчувствительность к зофеноприла кальцию или другим ингибиторам АПФ, или к одному из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата; ангионевротический отек в анамнезе, обусловленный применением ингибитора АПФ; наследственный или идиопатический ангионевротический отек; тяжелая степень нарушения функции печени; беременные или женщины, планирующие забеременеть (см. Применение в период беременности или кормления грудью), а также у женщин репродуктивного возраста, не применяющих эффективной контрацепции; двусторонний стеноз артерий почек или односторонний стеноз единственной почки. Одновременное применение зофеноприла с алискиренсодержащими препаратами противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
при анализе нежелательных эффектов за основу приняты такие значения частоты возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), иногда (≥1/1000 до ≤1/100), редко (≥1/10 000 до ≤1/1000), очень редко (≤1/10 000).
| Нарушения со стороны ЦНС | |
| Часто | Головокружение, головная боль |
| Нарушения со стороны дыхательных путей | |
| Часто | Кашель |
| Нарушения со стороны ЖКТ | |
| Часто | Тошнота, рвота |
| Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей | |
| Иногда | Сыпь |
| Редко | Ангионевротический отек |
| Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани | |
| Иногда | Мышечные судороги |
| Общие нарушения и нарушения в месте введения | |
| Часто | Повышенная утомляемость |
| Иногда | Астения |
В период применения Зокардиса необходимо учитывать возможность развития следующих побочных эффектов, отмеченных при терапии другими ингибиторами АПФ.
Со стороны крови и лимфатической системы. У нескольких больных выявляли агранулоцитоз и панцитопению. Сообщалось о гемолитической анемии у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Нарушение питания и обмена веществ: очень редко — гипогликемия.
Психические нарушения: редко — депрессия, изменение сознания, нарушение сна, состояние дезориентации.
Нарушения со стороны нервной системы: редко — парестезия, дисгевзия, нарушение равновесия.
Нарушения со стороны органа зрения: редко — нечеткость зрения.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта: редко — шум в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы. В отдельных случаях для ингибиторов АПФ при наличии гипотензии сообщали о тахикардии, пальпитации, аритмии, стенокардии, инфаркте миокарда.
В начале или после повышения терапевтической дозы возникала тяжелая гипотензия. Это, в частности, касается отдельных групп риска (см. ПРИМЕНЕНИЕ). При наличии гипотензии возникают симптомы, подобные головокружению, ощущение слабости, нарушение зрения, редко с нарушением сознания (обморок). Иногда возникают приливы.
Со стороны дыхательной системы. Редко сообщалось об одышке, синуситах, ринитах, глосситах, бронхитах и бронхоспазмах. У небольшой группы пациентов ингибиторы АПФ обусловили развитие ангионевротического отека с проявлениями на лице и ротоглоточных тканях. В отдельных случаях ангионевротический отек верхних дыхательных путей вызывал летальную обструкцию.
Нарушения со стороны пищеварительной системы: иногда возможны боль в животе, диарея, запор или сухость во рту. Описаны отдельные случаи развития панкреатита и кишечной непроходимости, связанные с применением ингибиторов АПФ. Очень редко возникает ангионевротический отек с локализацией в тонком кишечнике.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: описаны отдельные случаи холестатической желтухи и гепатита, связанные с применением ингибиторов АПФ.
Кожа и ее придатки: иногда возможно развитие аллергических реакций и реакций гиперчувствительности, таких как: зуд, крапивница, полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, эпидермальный токсический некролиз, псориазоподобная сыпь, алопеция. Эти явления могут сопровождаться лихорадкой, миалгией, артралгией, эозинофилией и/или повышением титров антиядерных антител (ANA). В редких случаях отмечают гипергидроз.
Нарушения со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: иногда может отмечаться миалгия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: может возникать или усиливаться почечная недостаточность. Сообщалось об ОПН (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Изредка возникают нарушения мочеиспускания.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — нарушение эректильной функции.
Нарушения общего характера и реакции в месте введения: очень редко — периферический отек и боль в грудной клетке.
Результаты дополнительных обследований: возможны — особенно при имеющейся почечной недостаточности, тяжелой сердечной недостаточности и реноваскулярной АГ — повышение уровня мочевины и креатинина в крови, которые нормализуются после отмены препарата. У некоторых больных отмечали сниженный уровень гемоглобина и гематокрита, уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов. Получены также сообщения о повышении уровня ферментов печени и билирубина в плазме крови.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
гипотензия. Как и другие ингибиторы АПФ, Зокардис может вызвать значительное снижение АД, особенно после применения первой дозы, хотя симптоматическая гипотензия у пациентов с АГ без осложнений наблюдается редко.
Она более вероятна для пациентов, у которых объем крови и электролитов истощен из-за терапии диуретиками, отсутствия соли в диете, диареи или рвоты, или у имеющих серьезную ренинзависимую АГ.
У пациентов с сердечной недостаточностью, связанной или не связанной с почечной недостаточностью, возникает симптоматическая гипотензия. Она более вероятна у пациентов с более тяжелой сердечной недостаточностью, связанной с применением высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемией или нарушениями функции почек. Для пациентов с повышенным риском симптоматической гипотензии лечение необходимо начинать под строгим контролем, желательно в клинике, с использованием низких доз и тщательного титрования доз.
По возможности в начале терапии Зокардисом лечение диуретиками необходимо временно прекратить.
Такой же подход применяется у пациентам со стенокардией или цереброваскулярными заболеваниями, у которых избыточная гипотензия может привести к инфаркту миокарда или цереброваскулярному приступу.
В случае развития гипотензии пациента следует перевести в положение лежа на спине. Может потребоваться замещение электролитного объема путем введения физиологического р-ра. Появление гипотензии после первой дозы не отрицает следующего тщательного титрования дозы после эффективного контроля.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным АД при применении Зокардиса может возникать дополнительное снижение системного АД. Этот эффект является ожидаемым и обычно не служит причиной прекращения лечения. Если гипотензия становится симптоматической, может потребоваться снижение дозы или прекращение терапии Зокардисом.
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда. Лечение Зокардисом не следует начинать у больных с инфарктом миокарда в острый период, если существует риск возникновения дополнительной серьезной гемодинамической недостаточности вследствие лечения вазодилататором. К ним относятся пациенты с уровнем систолического АД <100 мм рт. ст. или с кардиогенным шоком. Применение Зокардиса может обусловить развитие у них тяжелой артериальной гипотензии. В случае персистирующей артериальной гипотензии (уровень систолического АД <90 мм рт. ст. продолжительностью >1 ч) лечение Зокардисом необходимо прекратить. Пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью после острого инфаркта миокарда Зокардис можно назначать только при стабильной гемодинамике.
Больные с инфарктом миокарда в острый период и нарушением функции печени. В связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности Зокардиса у этих пациентов назначать его не следует.
Пациенты пожилого возраста. Зокардис следует применять с осторожностью у больных с инфарктом миокарда в возрасте старше 75 лет.
Больные с реноваскулярной АГ. Существует повышенный риск развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности при лечении ингибиторами АПФ у больных с реноваскулярной АГ при наличии билатерального стеноза и стеноза артерии у больных с единственной почкой. Снижение функции почек может сопровождаться лишь незначительными изменениями уровня креатинина в плазме крови даже у пациентов с односторонним ренальным стенозом. Если же применение ингибиторов АПФ абсолютно необходимо, лечение Зокардисом следует начинать в стационаре под строгим медицинским контролем с применения в низкой дозе и с постепенным ее повышением. Лечение диуретиками следует временно прекратить перед началом терапии Зокардисом и на протяжении первых нескольких недель терапии регулярно контролировать функцию почек.
Пациенты с почечной недостаточностью. Зокардис необходимо применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, поскольку им требуется применение препарата в сниженных дозах. В период терапии следует проводить тщательный контроль функции почек. Есть сообщения о развитии почечной недостаточности, связанной с лечением ингибиторами АПФ, главным образом у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с заболеваниями почек, в том числе и при стенозе почечной артерии. У некоторых пациентов без явной, ранее отмечаемой почечной патологии, повышались показатели уровня мочевины и креатинина в плазме крови, особенно если они одновременно применяли диуретики. Поэтому может потребоваться снижение дозы ингибитора АПФ и/или прекращение приема диуретика. Рекомендуется осуществлять регулярный контроль функции почек на протяжении первых нескольких недель терапии. Эффективность и безопасность Зокардиса у больных с инфарктом миокарда и нарушением функции почек не установлены. Поэтому при нарушении функции почек (креатинин в плазме крови ≥2,1 мг/дл и протеинурия ≥500 мг/сут) и инфаркте миокарда Зокардис применять не следует.
Пациенты, находящиеся на диализе. У пациентов, находящихся на диализе с высокопроточными полиакрилонитрильными мембранами (например AN 69), получающих ингибиторы АПФ, возможны анафилактические реакции, такие как отек лица, приливы, гипотензия и одышка на первых минутах гемодиализа. Рекомендуется применять альтернативную мембрану или другой антигипертензивный медицинский продукт.
Эффективность и безопасность Зокардиса у пациентов с инфарктом миокарда, находящихся на гемодиализе, не установлена. Поэтому у таких пациентов его не следует применять.
Пациенты, которым проводят аферез ЛПНП. У лиц, принимающих ингибитор АПФ и которым проводят аферез ЛПНП с помощью декстрана сульфата, могут развиться анафилактические реакции, подобные таковым у пациентов, которым проводят гемодиализ с применением мембран с высокой пропускной способностью. Этим больным рекомендуется применение антигипертензивного препарата другого класса.
Анафилактические реакции при десенсибилизации или после укусов насекомых. Изредка у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, при десенсибилизирующем лечении (например от яда перепончатокрылых насекомых) или после укусов насекомых возникают угрожающие жизни анафилактические реакции. У таких пациентов реакций данного типа старались избегать путем временной отмены ингибиторов АПФ, но они возобновлялись при повторном применении лекарственного средства. Поэтому для пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, при указанных процедурах десенсибилизации необходима особая осторожность.
Трансплантация почки. Клинический опыт лечения Зокардисом больных с недавно пересаженной почкой отсутствует.
Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не реагируют на терапию ингибиторами АПФ, поэтому их применение не рекомендуется.
Ангионевротический отек. У больных, принимающих ингибиторы АПФ, может возникать ангионевротический отек лица, кишечника, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани, чаще в первые недели лечения. Однако в редких случаях тяжелый ангионевротический отек может развиться после длительного лечения ингибитором АПФ. В таких случаях применение препарата следует немедленно прекратить и заменить его препаратом, который относится к другому классу лекарственных средств. Ангионевротический отек с вовлечением языка, голосовой щели или гортани может привести к летальному исходу, поэтому необходимо оказать больному немедленную медицинскую помощь с применением п/к введения р-ра адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) или в/в введения медленно р-ра адреналина 1 мг/мл, который разводят согласно инструкции для медицинского применения, под контролем ЭКГ и АД. Больного необходимо госпитализировать и наблюдать его не менее 12–24 ч. Больной может быть выписан из стационара при условии полного исчезновения симптомов. Даже при возникновении отека с вовлечением только языка, при отсутствии дыхательной недостаточности, такие больные требуют наблюдения, поскольку применения антигистаминных и кортикостероидных препаратов может быть недостаточно. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у больных негроидной расы, чем у больных других рас. Больные с ангионевротическим отеком другой этиологии в анамнезе при применении ингибиторов АПФ относятся к группе повышенного риска по возможности развития этой патологии.
Кашель. Во время лечения зофеноприлом может развиться сухой непродуктивный кашель, который исчезает после отмены препарата. Для дифференциальной диагностики кашля следует учитывать вариант кашля, вызванного применением ингибиторов АПФ.
Печеночная недостаточность. В редких случаях применение ингибиторов АПФ сопровождалось синдромом, который начинается с холестатической желтухи с последующим развитием фульминантного некроза печени, иногда заканчивающегося смертью больного. Механизм этого синдрома невыяснен. Больным, у которых на фоне лечения ингибиторами АПФ развивается желтуха или значительно повышается уровень печеночных ферментов, необходимо прекратить применение ингибитора АПФ и обеспечить им соответствующий медицинский надзор.
Гиперкалиемия. При лечении ингибиторами АПФ может возникать гиперкалиемия. К группе с риском развития гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, сахарным диабетом или одновременно применяющие калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или солевые заменители, содержащие калий; или пациенты, применяющие другие активные субстанции, которые могут приводить к повышению уровня калия в сыворотке крови (например гепарин). Если применение таких препаратов необходимо, рекомендуется проводить регулярный контроль уровня калия в плазме крови.
Двойная блокада РААС. Одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе ОПН). Если терапия двойной блокадой считается абсолютно необходимой, ее должны проводить только под наблюдением специалистов и при условии частого тщательного контроля функции почек, электролитов и АД. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.
Хирургические вмешательства/анестезия. Ингибиторы АПФ могут вызывать развитие гипотензии и шока у пациентов, которым проводят полостные операции, или во время анестезии, поскольку они могут блокировать образование ангиотензина II, что приводит к компенсаторному высвобождению ренина. Если невозможно отказаться от ингибитора АПФ, следует тщательно контролировать интраваскулярный и плазменный объем.
Аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия. Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью у больных с обструкцией оттока из левого желудочка.
Нейтропения/агранулоцитоз. Сообщалось о возникновении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у больных, принимавших ингибиторы АПФ. Риск развития нейтропении связан с дозой и типом ингибитора АПФ и зависит от клинического статуса больного. Нейтропения редко развивается у больных с неосложненной клинической картиной. Нейтропения может развиться у больных с легкой степенью почечной недостаточности и особенно при патологии сосудов как проявление коллагеноза, например, при системной красной волчанке, склеродермии, при лечении иммунодепрессантами, аллопуринолом, прокаинамидом, а также при сочетании этих осложняющих факторов. У небольшого числа таких больных развивались тяжелые инфекционные процессы, которые в некоторых случаях не подвергались интенсивной антибиотикотерапии. При назначении зофеноприла таким больным рекомендуется провести анализ крови на количество лейкоцитов с определением лейкоцитарной формулы до назначения препарата. В дальнейшем, в первые 3 мес лечения зофеноприлом, проводить такие анализы каждые 2 нед лечения, а в дальнейшем — постоянно проводить периодический контроль этих показателей. Во время лечения все больные должны быть проинформированы о необходимости сообщать врачу о любых признаках инфекции, например, воспаление глотки, лихорадка, при которых необходимо провести анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. При выявлении нейтропении или подозрении на нее (количество нейтрофилов <1000/мм3) зофеноприл и другие аналогичные препараты необходимо отменить. После отмены ингибитора АПФ количество нейтрофилов возвращается к норме.
Псориаз. Ингибиторы АПФ необходимо с осторожностью применять у больных псориазом.
Протеинурия. Протеинурия может развиваться у пациентов с нарушением функции почек в анамнезе или принимающих ингибиторы АПФ в относительно высоких дозах. У больных с заболеванием почек в анамнезе необходимо определять содержание белка в моче (тест-полоска в первой утренней порции мочи) до лечения и периодически после его начала.
Больные сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, которые уже применяют антидиабетические препараты или инсулин, в первый месяц лечения ингибитором АПФ следует постоянно контролировать уровень сахара в крови.
Литий. Сочетание лития и зофеноприла обычно не рекомендуется.
Раса. Как и другие ингибиторы АПФ, зофеноприл может вызвать меньший антигипертензивный эффект у больных негроидной расы по сравнению с больными других рас. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у больных негроидной расы, чем у больных других рас.
Беременность. Зокардис противопоказан беременным и женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения Зокардисом подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения у беременных.
Другое. Зокардис содержит лактозу, поэтому его не следует применять у больных с редкой наследственной патологией, сопровождающейся непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или нарушением метаболизма глюкозы-галактозы.
Применение в период беременности и кормления грудью. Ингибиторы АПФ противопоказаны беременным и женщинам, планирующим беременность. Эпидемиологические данные относительно риска тератогенеза вследствие применения ингибиторов АПФ в I триместр беременности не являются неопровержимыми, однако незначительное повышение риска не исключается. При необходимости длительной терапии ингибиторами АПФ женщинам, планирующим беременность, показано альтернативное лечение антигипертензивными средствам, безопасность применения которых доказана. Если беременность диагностирована, применение ингибиторов АПФ следует немедленно прекратить и начать лечение, если это необходимо, альтернативными средствами. В случае применения ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности не исключено появление эффектов фетотоксичности (ухудшение функции почек, маловодие, задержка оссификации костей черепа), а у новорожденных — почечной недостаточности, артериальной гипотензии и гиперкалиемии. В случае появления эффектов фетотоксичности при терапии ингибитором АПФ во II и III триместр беременности пациентам показано УЗИ для проверки функции почек и состояния костей черепа. Детей, матери которых во время беременности принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать на счет артериальной гипотензии.
Поскольку информация о применении зофеноприла в период кормления грудью отсутствует, его применение не рекомендуется. Во время кормления грудью, особенно новорожденных или недоношенных детей, лучше применять альтернативные, более безопасные лекарственные средства.
Дети. Безопасность и эффективность применения Зокардиса у детей не установлены, поэтому его не следует назначать детям.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследования относительно влияния зофеноприла на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами не проводились. При применении препарата могут возникнуть сонливость, головокружение или утомляемость, поэтому больные должны это учитывать и с осторожностью оценивать свою способность управлять транспортными средствами или другими механизмами.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
не рекомендуется одновременное применение с нижеприведенными лекарственными средствами
Калийсберегающие диуретики и добавки, содержащие калий. Ингибиторы АПФ уменьшают вызванную диуретиками потерю калия. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен и амилорид), добавки, содержащие калий, или заменители поваренной соли на его основе могут привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если такая комбинация необходима, то ее следует применять с осторожностью и под частым контролем калия в сыворотке крови и ЭКГ.
Двойная блокада РААС. Результаты клинических исследований свидетельствовали, что двойная блокада РААС путем одновременного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с повышением риска развития побочных реакций: гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе ОПН) по сравнению с применением одного РААС-активного препарата
Одновременное применение с нижеследующими лекарственными средствами требует соблюдения средств предосторожности
Диуретики (тиазиды или петлевые диуретики). Предварительное применение диуретиков может привести к обезвоживанию и возникновению риска развития артериальной гипотензии в начале лечения зофеноприлом. Возможность гипотензивного эффекта можно снизить путем отмены диуретического средства, увеличения употребления больным жидкости и соли или начала терапии с низких доз зофеноприла. Дальнейшее повышение дозы следует проводить с осторожностью.
Литий. Получены сообщения об обратимом повышении концентрации лития в плазме крови и его токсичности при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Одновременное применение тиазидных диуретиков с препаратами лития может повышать риск литиевой интоксикации и эта опасность усугубляется при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Поэтому зофеноприл не рекомендуется применять одновременно с препаратами лития, а в случае такой необходимости следует постоянно контролировать уровень лития в сыворотке крови.
Золото. Были сообщения о том, что у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, которым инъекционно вводили золото (например ауротиомалат натрия), чаще развиваются нитратоподобные реакции (симптомы вазодилатации, в том числе приливы, тошнота, головокружение, артериальная гипотензия), которые могут иметь довольно тяжелый характер.
Анестетики. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивный эффект средств для анестезии.
Наркотические/антипсихотические средства/антидепрессанты/барбитураты. Может возникать ортостатическая гипотензия.
Другие антигипертензивные средства (блокаторы β-, α-адренорецепторов, антагонисты кальция). Возможен аддитивный эффект или усиление действия препаратов. Нитроглицерин и другие нитраты и вазодилатирующие средства следует применять с осторожностью.
Циметидин. Повышается риск развития артериальной гипотензии.
Циклоспорин. Повышается риск нарушения функции почек.
Аллопуринол, прокаинамид, цитостатические средства, иммунодепрессанты. Повышается риск развития реакций гиперчувствительности. Данные по другим ингибиторам АПФ указывают на повышенный риск развития лейкопении при одновременном применении с вышеуказанными препаратами.
Антидиабетические средства. Очень редко ингибиторы АПФ могут усилить гипогликемизирующее действие инсулина и пероральных противодиабетических средств, например, препаратов сульфонилмочевины у больных сахарным диабетом, поэтому может возникнуть необходимость в снижении дозы антидиабетических средств во избежание гипогликемии.
Гемодиализ с использованием диализных мембран с высокой пропускной способностью. Повышается риск развития анафилактоидных реакций.
Цитостатические/иммунодепрессанты/системные кортикостероиды и прокаинамид. Могут повышать риск развития лейкопении.
Следует учитывать при одновременном применении
НПВП, в том числе ацетилсалициловая кислота в дозе ≥3 г/сут. Может снизиться антигипертензивный эффект, повыситься уровень калия в сыворотке крови, снизиться функция почек. Эти эффекты обратимы и чаще отмечаются у пациентов со сниженной функцией почек. Очень редко может отмечаться ОПН, особенно у больных с нарушением функции почек, например у пациентов пожилого возраста с обезвоживанием.
Антацидные средства. Снижают биодоступность ингибиторов АПФ.
Симпатомиметические средства. Могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Необходимо постоянное наблюдение за такими пациентами.
Продукты питания. Может снижаться скорость, но не степень всасывания зофеноприла кальция.
Дополнительная информация. Недоступны прямые клинические данные по взаимодействию зофеноприла с другими препаратами, метаболизирующимися CYP-ферментами. Однако исследования метаболизма зофеноприла in vitro демонстрируют отсутствие потенциального взаимодействия с препаратами, метаболизирующимися CYP-ферментами.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
симптомами передозировки являются тяжелая гипотензия, шок, ступор, брадикардия, электролитные нарушения и почечная недостаточность. После передозировки больной должен находиться под врачебным контролем, желательно в отделении интенсивной терапии. Следует регулярно контролировать уровень электролитов и креатинина в плазме крови. Терапевтические мероприятия зависят от характера и тяжести симптомов. Если препарат был принят недавно, необходимо промыть желудок, применить активированный уголь и натрия сульфат. При появлении признаков артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение с приподнятыми вверх ногами. Целесообразно рассмотреть вопрос о назначении средств, увеличивающих объем плазмы крови, и/или назначении ангиотензина II. При наличии брадикардии назначают атропин, при необходимости используют искусственный водитель ритма сердца. Ингибиторы АПФ могут быть выведены из циркуляции с помощью гемодиализа. Не следует использовать полиакрилонитрильные мембраны с высокой пропускной способностью.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ
специальных условий хранения не требуется.
Внимание: Эта статья опубликована исключительно в ознакомительных целях. Информация не является медицинской рекомендацией и не побуждает к каким-либо действиям. Перед применением любых препаратов или методов лечения обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Отказ от ответственности: Все материалы на этом сайте защищены авторскими правами. Перепечатка и использование информации разрешены только с указанием источника. Вся информация носит информационный характер и не является заменой консультации с профессионалами в области медицины. Использование материалов допускается только с соблюдением возрастных ограничений, если таковые предусмотрены.