РЕВМОКСИБ (REVMOXIB)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

фармакодинамика. Целекоксиб — это НПВП, демонстрирующий противовоспалительную, анальгезирующую и жаропонижающую активность в моделях на животных. Считается, что механизм действия препарата Ревмоксиб обусловлен угнетением синтеза простагландинов преимущественно путем ингибирования ЦОГ-2; в терапевтических концентрациях у человека не ингибирует изофермент ЦОГ-1. В моделях опухолей толстого кишечника у животных целекоксиб снижал частоту возникновения и множественность опухолей.

Тромбоциты. Целекоксиб в однократных дозах до 800 мг и многократных дозах 600 мг 2 раза в сутки в течение до 7 дней (что превышает рекомендуемые терапевтические дозы) не уменьшал агрегации тромбоцитов и не увеличивал времени кровотечения. Вследствие отсутствия влияния на тромбоциты Ревмоксиб не может заменить ацетилсалициловую кислоту в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Неизвестно, влияет ли целекоксиб на тромбоциты в плане повышения риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических побочных реакций, связанных с применением препарата Ревмоксиб.

Задержка жидкости. Угнетение синтеза PGE₂ может приводить к задержке натрия и воды за счет увеличения реабсорбции в восходящей части толстой петли Генле мозгового слоя почек и, возможно, в других сегментах дистальных отделов нефрона. Считается, что PGE₂ подавляет реабсорбцию воды в собирательных трубочках, препятствуя действию антидиуретического гормона.

Фармакокинетика. Абсорбция. Пиковые концентрации целекоксиба в плазме крови достигаются через 3 ч после приема препарата. Натощак C_max препарата в плазме крови и площадь под кривой примерно пропорциональны дозе до 200 мг 2 раза в сутки; при высоких дозах отмечено менее пропорциональное увеличение C_max и AUC. Исследования биодоступности не проводили. При многократном приеме препарата равновесное состояние достигается на 5-й день или ранее.

Таблица 1. Фармакокинетика однократной дозы (200 мг) целекоксиба у здоровых добровольцев при приеме натощак

Середние (КО (%)) значения фармакокинетических параметров
C_max, нг/мл	Tmax, ч	Еффективный t_½, ч	Vss/F, л	CL/F, л/ч
705 (38)	2,8 (37)	11,2 (31)	429 (34)	27,7 (28)

Влияние пищи. Когда целекоксиб принимали вместе с пищей с высоким содержанием жиров, пиковые концентрации в плазме крови достигались примерно на 1–2 ч позже, а общая абсорбция (AUC) увеличивалась на 10–20%. При приеме натощак в дозе выше 200 мг повышение C_max и AUC происходит менее пропорционально, что считается следствием низкой растворимости лекарственного средства в водной среде.

Одновременное применение препарата целекоксиба с антацидами, содержащими алюминий и магний, приводило к снижению концентрации целекоксиба в плазме крови со снижением C_max на 37% и AUC — на 10%. Целекоксиб в дозах до 200 мг 2 раза в сутки можно принимать независимо от приема пищи. Высшие дозы препарата (400 мг 2 раза в сутки) следует принимать с пищей для улучшения абсорбции.

Общая системная экспозиция (AUC) целекоксиба была одинаковой при его приеме в виде целой капсулы и при добавлении содержимого капсулы в яблочное пюре. После приема содержимого капсулы вместе с яблочным пюре значительных изменений в показателях C_max, Tmax или Т_½ не выявлено.

Распределение. Целекоксиб в пределах диапазона терапевтических доз имеет высокую степень связывания с белками (~97%). Исследования in vitro показывают, что целекоксиб связывается преимущественно с альбумином и в меньшей степени, с β₁-кислым гликопротеином. Объем распределения в равновесном состоянии (Vss/F) составляет около 400 л, что свидетельствует об экстенсивном распределении препарата в тканях. Целекоксиб обычно не связывается с эритроцитами.

Метаболизм. Метаболизм целекоксиба преимущественно осуществляется изоферментом CYP 2C9. В плазме крови человека идентифицировано три метаболита: первичный спирт, соответствующая карбоновая кислота и ее глюкуронидный конъюгат. Эти метаболиты не проявляют активности по ингибированию ЦОГ-1 или ЦОГ-2.

Экскреция. Целекоксиб выводится преимущественно путем метаболизма в печени, при этом в моче и кале определяется небольшое (<3%) количество неизмененного лекарственного средства. После перорального применения однократной дозы препарата, меченного радиоизотопом, около 57% дозы выводилось с калом и 27% — с мочой. Основным метаболитом в моче и кале была карбоновая кислота (73% дозы), при этом в моче также оказывалось небольшое количество глюкуронида. Считается, что низкая растворимость препарата удлиняет процесс абсорбции, что делает Т_½ более вариабельным. Эффективный T_½ составляет около 11 ч в условиях приема натощак. Кажущийся клиренс (CL/F) плазмы крови составляет около 500 мл/мин.

Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) в равновесном состоянии C_max была на 40% выше и AUC — на 50% выше по сравнению с пациентами молодого возраста. У женщин пожилого возраста C_max и AUC для целекоксиба выше, чем у мужчин данной возрастной группы, но это повышение в основном является следствием меньшей массы тела у таких женщин. В целом корректировать дозу у пациентов пожилого возраста не требуется. Однако у пациентов с массой тела <50 кг лечение следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы.

Дети. Популяционный анализ фармакокинетики препарата Ревмоксиб, капсулы по 200 мг, у детей не исследовали.

Расовая принадлежность. AUC целекоксиба примерно на 40% больше у представителей негроидной расы по сравнению с пациентами европеоидной расы. Клиническая значимость этого наблюдения неизвестна.

Печеночная недостаточность. Исследование фармакокинетики, проведенное с участием пациентов с печеночной недостаточностью легкой (класс А по шкале Чайлда — Пью) и средней (класс В по шкале Чайлда — Пью) степени тяжести, показало, что AUC целекоксиба в равновесном состоянии является больше примерно на 40 и 180% соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами контрольной группы. Поэтому пациентам с печеночной недостаточностью средней степени (класс В по шкале Чайлда — Пью) рекомендуемую суточную дозу препарата Целекоксиб следует снизить примерно на 50%. Исследований с участием пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлда — Пью) не проводили. Целекоксиб не рекомендуют применять у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

Почечная недостаточность. Согласно результатам сравнения между исследованиями, AUC целекоксиба была примерно на 40% ниже у пациентов с ХПН (скорость клубочковой фильтрации 35–60 мл/мин), чем у пациентов с нормальной функцией почек. Значимой взаимосвязи между скоростью клубочковой фильтрации и клиренсом целекоксиба не выявлено. Исследований с участием пациентов с тяжелой почечной недостаточностью не проводили. Как и в случае с другими НПВП, целекоксиб не рекомендуют применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

ПОКАЗАНИЯ

для уменьшения выраженности признаков и симптомов остеоартрита, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита; для купирования острой боли у взрослых пациентов; для лечения первичной дисменореи.

ПРИМЕНЕНИЕ

перед принятием решения о назначении препарата следует тщательно взвесить потенциальную пользу и риски применения препарата и другого лечения. Каждому отдельному пациенту следует назначать минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода в соответствии с целями лечения.

Препарат можно принимать независимо от приема пищи.

Остеоартрит. Для уменьшения выраженности признаков и симптомов остеоартрита рекомендуемая доза составляет 200 мг/сут однократно.

Ревматоидный артрит. Для уменьшения выраженности признаков и симптомов ревматоидного артрита рекомендуемая доза составляет 100–200 мг 2 раза в сутки.

При необходимости применения целекоксиба в дозе 100 мг следует назначать препарат в рекомендуемой дозировке или лекарственной форме.

Анкилозирующий спондилит. Для устранения признаков и симптомов анкилозирующего спондилита рекомендуемая доза препарата составляет 200 мг/сут однократно. При отсутствии эффекта через 6 нед лечения следует применить суточную дозу 400 мг (по 1 капсуле 2 раза в сутки). При отсутствии эффекта через 6 нед применения препарата в дозе 400 мг/сут лечение, скорее всего, является неэффективным, и следует рассмотреть возможность применения альтернативных видов терапии.

Устранение острой боли и первичной дисменореи. Начальная рекомендуемая доза препарата составляет 400 мг. При необходимости в 1-й день можно применить дополнительную дозу препарата, составляющую 200 мг. В последующие дни рекомендуемая доза составляет 200 мг 2 раза в сутки при необходимости.

Особые группы пациентов

Печеночная недостаточность. Для пациентов с печеночной недостаточностью средней степени (класс В по шкале Чайлда — Пью) рекомендуемую суточную дозу препарата Ревмоксиб следует снизить на 50%. Не рекомендуют применять целекоксиб у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

Пациенты с медленным метаболизмом субстратов изофермента CYP 2C9. Следует с осторожностью применять целекоксиб у пациентов с подтвержденным или заподозренным (на основе результатов исследования генотипа или анамнестических данных относительно других субстратов CYP 2C9, таких как варфарин, фенитоин) медленным метаболизмом субстратов изофермента CYP 2C9. Для пациентов с медленным метаболизмом (то есть с геном CYP 2C9*3/*3) следует рассмотреть возможность начать лечение с половины минимальной рекомендуемой дозы. Для пациентов с медленным метаболизмом с ювенильным ревматоидным артритом следует рассмотреть возможность проведения альтернативного лечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

пациентам с повышенной чувствительностью к целекоксибу, ацетилсалициловой кислоте или другим НПВП;
пациентам, у которых возникали реакции аллергического типа на сульфаниламиды в анамнезе;
пациентам с наличием в анамнезе БА, крапивницы или других реакций аллергического типа после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП;
для лечения периоперационной боли при проведении операции аортокоронарного шунтирования;
острое желудочно-кишечное кровотечение.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

существуют данные о возможности развития следующих побочных реакций.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, стоматит, тошнота, рвота, запор, дисфагия, отрыжка, боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, эзофагит, гастрит, гастроэнтерит, гастроэзофагеальный рефлюкс, геморрой, дивертикулит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, мелена, тенезмы, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, колит с кровотечением, перфорация пищевода, панкреатит, илеус.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: АГ, стенокардия, в том числе нестабильная стенокардия, заболевания коронарных артерий, в том числе атеросклероз коронарных артерий, инфаркт миокарда, ощущение усиленного сердцебиения, тахикардия, синусовая брадикардия, обморок, застойная сердечная недостаточность, недостаточность аортального клапана, фибрилляция желудочков, эмболия легочной артерии, нарушение мозгового кровообращения, периферическая гангрена, тромбофлебит, васкулит, тромбоз глубоких вен.

Со стороны центральной и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, судороги в нижних конечностях, гипертонус, атаксия, асептический менингит, гипестезия, агевзия, аносмия, парестезии, инфаркт головного мозга, внутричерепное кровоизлияние.

Со стороны органа зрения: плавающие помутнения стекловидного тела, конъюнктивальное кровоизлияние, конъюнктивит.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: лабиринтит.

Со стороны психики: склонность к суициду, галлюцинации, анорексия, тревожность, повышение аппетита, депрессия, нервозность, сонливость, бессонница.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: глухота, шум в ушах.

Со стороны печени и желчевыводящей системы: нарушение функции печени, отклонения от нормы печеночных проб, повышение уровня АлАТ, повышение уровня АсАТ, желчнокаменная болезнь, гепатит, молниеносный гепатит, некроз печени, желтуха, печеночная недостаточность.

Нарушение метаболизма и питания: повышение уровня азота мочевины в крови, повышение уровня КФК, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, повышение уровня небелкового азота, повышение содержания креатинина, повышение уровня ЩФ, увеличение массы тела, гипогликемия, гипонатриемия, гипернатриемия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, артроз, миалгия, синовит, тендинит, эпикондилит, разрыв сухожилия.

Со стороны крови и лимфатической системы: анемия, экхимозы, носовое кровотечение, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, панцитопения, лейкопения.

Со стороны дыхательной системы: инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, ринит, синусит, бронхит, бронхоспазм, обострение бронхоспазма, кашель, одышка, ларингит, пневмония.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, алопеция, дерматит, реакция фоточувствительности, зуд, эритематозные высыпания, макулопапулезные высыпания, изменения со стороны кожи, сухость кожи, повышенное потоотделение, крапивница, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, сыпь, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром, или синдром повышенной чувствительности).

Нарушения в месте применения препарата: целлюлит, контактный дерматит.

Со стороны мочевыделительной системы: альбуминурия, цистит, дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание, камни в почках.

Со стороны почек: ОПН, интерстициальный нефрит, нефротический синдром.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: киста яичника, менструальные расстройства, влияние на фертильность (см. Применение в период беременности и кормления грудью).

Общие: боль в спине, периферические отеки, случайная травма/травматизация, обострение аллергии, аллергическая реакция, боль в груди, генерализованные отеки, отек лица, быстрая утомляемость, повышение температуры тела (гипертермия), приливы, гриппоподобные симптомы, боль (в том числе периферическая), сепсис, внезапный летальный исход, анафилактоидные реакции, ангионевротический отек, альвеолярный остит.

Лабораторные показатели: увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, бактериурия, повышение содержания мочевой кислоты в крови, повышение гематокрита, снижение уровня гемоглобина, протеинурия, отклонения от нормы показателей общего анализа мочи, снижение содержания тестостерона в крови.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

сердечно-сосудистые тромботические осложнения. Длительное применение препарата Ревмоксиб может повысить риск развития серьезных побочных сердечно-сосудистых тромботических событий, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут привести к летальному исходу. Главным образом это было следствием повышения частоты возникновения инфаркта миокарда.

Применение всех НПВП, как селективных, так и неселективных в отношении ЦОГ-2, может вызывать аналогичный риск. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска их развития риск может быть выше. Чтобы свести к минимуму потенциальный риск побочных сердечно-сосудистых событий у пациентов, применяющих целекоксиб, у каждого отдельного пациента следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода в соответствии с целями лечения. Врачам и пациентам следует быть очень внимательными относительно развития таких событий, даже при отсутствии симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы в анамнезе. Следует проинформировать пациентов о признаках и/или симптомах серьезной сердечно-сосудистой токсичности и мерах, которые необходимо принять при их появлении.

Убедительные доказательства того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты снижает повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических событий, связанных с применением НПВП, отсутствуют. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты и препарата повышает риск развития серьезных побочных реакций со стороны ЖКТ.

В существуют данные, что при применении различных НПВП, селективных относительно ЦОГ-2, для купирования боли в первые 10–14 дней после операции аортокоронарного шунтирования выявлено повышение частоты возникновения инфаркта миокарда и инсульта.

АГ. Как и в случае со всеми НПВП, препарат целекоксиб может привести к возникновению или ухудшению течения уже существующей АГ, может вызвать повышение частоты развития сердечно-сосудистых событий. У пациентов, принимающих тиазиды или петлевые диуретики, эффективность терапии этими лекарственными средствами может снижаться при применении НПВП. Следует с осторожностью применять НПВП, в том числе целекоксиб, у пациентов с АГ. В начале применения препарата и в течение всего курса лечения следует проводить тщательный мониторинг АД.

Застойная сердечная недостаточность и отеки. У некоторых пациентов, которые принимали НПВП, в том числе целекоксиб, возникали задержка жидкости и отеки. У пациентов с задержкой жидкости или сердечной недостаточностью целекоксиб следует применять с осторожностью.

Влияние на ЖКТ. Риск развития язвы ЖКТ, кровотечения или перфорации. НПВП, включая целекоксиб, могут вызывать развитие серьезных желудочно-кишечных явлений, в том числе кровотечения, образование язвы и перфорации желудка, тонкого или толстого кишечника, что может привести к летальному исходу. Эти серьезные побочные реакции могут возникать у пациентов, принимающих НПВП, в любое время при наличии или отсутствии предупредительных симптомов. Симптомы выявлены лишь у 1 из 5 пациентов, у которых развилась серьезная побочная реакция со стороны верхнего отдела ЖКТ при применении НПВП. При более длительном применении НПВП существует тенденция к повышению вероятности развития серьезных побочных реакций со стороны ЖКТ в любой момент во время курса лечения. Однако риск существует даже при кратковременном лечении.

Следует с осторожностью назначать НПВП пациентам, у которых ранее диагностирована язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение. У пациентов, у которых ранее выявлена язва и/или желудочно-кишечное кровотечение, принимающих НПВП, риск развития желудочно-кишечного кровотечения выше более чем в 10 раз по сравнению с пациентами, у которых не отмечено ни одного из этих факторов риска. К другим факторам, повышающим риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, принимающих НПВП, относятся одновременное применение пероральных кортикостероидов или антикоагулянтов, большая продолжительность лечения НПВП, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья. Большая часть спонтанных сообщений о побочных реакциях со стороны ЖКТ с летальным исходом касается лиц пожилого возраста или ослабленных пациентов, поэтому лечение таких пациентов следует проводить с особой осторожностью.

Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития побочных желудочно-кишечных явлений, каждому отдельному пациенту следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода в соответствии с целями лечения. Врачам и пациентам необходимо быть очень внимательными относительно появления признаков и симптомов желудочно-кишечной язвы и кровотечения при применении препарата и в случае подозрения на развитие серьезных побочных реакций со стороны ЖКТ своевременно проводить дополнительное обследование и лечение. Для пациентов, которые относятся к группе высокого риска, следует рассмотреть возможность применения альтернативных видов лечения, не включающих назначение НПВП.

Влияние на печень. До 15% пациентов, принимающих НПВП, могут отмечать предельное повышение уровня одного или нескольких печеночных ферментов, а значительное повышение уровня АлАТ или АсАТ (примерно в 3 или более раз относительно верхней границы нормы) выявлено примерно у 1% пациентов, принимавших участие в клинических исследованиях НПВП. Такие отклонения лабораторных показателей от нормы могут прогрессировать, оставаться неизменными или исчезать при продолжении терапии. При применении НПВП, в том числе препарата Ревмоксиб, отмечены единичные случаи тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность (некоторые из них приводили к летальному исходу).

Во время применения целекоксиба у пациентов с симптомами и/или признаками возможного нарушения функции печени или отклонениями показателей печеночных проб от нормы следует тщательно наблюдать на предмет развития более тяжелой печеночной реакции. При появлении клинических признаков и симптомов заболевания печени или развития системных проявлений (например эозинофилия, сыпь) применение препарата следует прекратить.

Влияние на почки. Длительное применение НПВП приводило к развитию некроза почечных сосочков и других видов поражения почек. Почечная токсичность также выявлена у пациентов, у которых простагландины почек играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. У таких пациентов применение НПВП может вызывать дозозависимое уменьшение образования простагландинов и, как следствие, снижение почечного кровотока, что может ускорить развитие клинических симптомов почечной декомпенсации. К пациентам с высоким риском развития этой реакции относятся больные с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, а также принимающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и лица пожилого возраста. Обычно после прекращения лечения НПВП состояние пациента возвращается к исходному, как до начала лечения. Применение препарата не рекомендуется у пациентов с заболеванием почек на поздней стадии. При необходимости назначения препарата рекомендуется проводить тщательное наблюдение за функцией почек пациента.

Анафилактоидные реакции. Как и для всех НПВП в целом, анафилактоидные реакции выявлены у пациентов, которые ранее не применяли Ревмоксиб. После выхода препарата на рынок у пациентов, получавших Ревмоксиб, отмечали единичные случаи анафилактических реакций и ангионевротического отека. Целекоксиб не следует применять у пациентов с аспириновой триадой. Этот симптомокомплекс обычно развивается у пациентов с БА, у которых наблюдается ринит при наличии или отсутствии назальных полипов или у которых возникает тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. В случае развития анафилактоидной реакции следует обратиться за неотложной медицинской помощью.

Реакции со стороны кожи. Целекоксиб является сульфаниламидом и может вызвать развитие серьезных побочных реакций со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, которые могут привести к летальному исходу. Эти серьезные побочные реакции могут возникать неожиданно и развиваться у пациентов, у которых ранее не отмечали аллергии на сульфаниламиды. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах, свидетельствующих о серьезных изменениях со стороны кожи; при первом появлении кожных высыпаний или любого другого признака гиперчувствительности прием препарата следует прекратить.

Лечение кортикостероидами. Не следует ожидать, что целекоксиб способен заменить кортикостероиды или может применяться для лечения кортикостероидной недостаточности. Внезапное прекращение лечения кортикостероидами может привести к обострению кортикостероидзависимого заболевания. В случае принятия решения о прекращении применения кортикостероидов у пациентов, получавших их длительное время, дозу кортикостероидов следует снижать постепенно.

Гематологические эффекты. У пациентов, которые применяют целекоксиб, иногда наблюдается анемия. Пациентам, принимающим целекоксиб на протяжении длительного времени, в случае появления каких-либо признаков или симптомов анемии или кровопотери следует проверить уровень гемоглобина или гематокрита. Обычно целекоксиб не влияет на количество тромбоцитов, протромбиновое время или частичное тромбопластиновое время и не ингибирует агрегацию тромбоцитов при применении в рекомендуемых дозах.

БА в анамнезе. У пациентов с БА могут отмечать аспириновую астму. Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с аспириновой астмой ассоциировалось с развитием тяжелого бронхоспазма, что может привести к летальному исходу. Поскольку у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, выявляли случаи перекрестной реактивности (включая бронхоспазм) между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП, целекоксиб не следует применять у больных с этой формой чувствительности к ацетилсалициловой кислоте, и его следует с осторожностью применять у пациентов с БА в анамнезе.

Лабораторные анализы. Поскольку серьезные желудочно-кишечные язвы и кровотечения могут развиваться при отсутствии предупредительных симптомов, врачам следует проводить наблюдения на предмет появления признаков или симптомов желудочно-кишечного кровотечения. Пациентам, принимающим НПВП в течение длительного времени, следует периодически проводить общий и биохимический анализы крови. При сохранении или увеличении отклонения от нормы показателей печеночных или почечных проб применение препарата Ревмоксиб следует прекратить.

У пациентов, получавших целекоксиб, возможно повышение уровня азота мочевины в крови. Такое отклонение лабораторных показателей от нормы также зафиксировано у пациентов, получавших другие НПВП. Клиническая значимость этого отклонения показателей от нормы не определена.

Воспаление. Фармакологическая активность препарата по уменьшению выраженности воспаления и, возможно, снижению повышенной температуры тела может ослаблять эти диагностические признаки при выявлении инфекционных осложнений в случаях, когда инфекция не подозревается как причина боли.

Одновременное применение НПВП. Целекоксиб не следует применять одновременно с несалициловыми НПВП в любых дозах из-за потенциального повышения риска развития побочных реакций.

Применение у пациентов пожилого возраста. Значительной разницы в эффективности для этих пациентов и более молодых больных не выявлено. Однако, как и в случае с другими НПВП, в том числе НПВП, которые селективно ингибируют ЦОГ-2, количество спонтанных сообщений о побочных реакциях со стороны ЖКТ с летальным исходом и ОПН после выхода препарата на рынок было большим среди пациентов пожилого возраста по сравнению с пациентами молодого возраста.

Печеночная недостаточность. Пациентам с печеночной недостаточностью средней степени (класс В по шкале Чайлда — Пью) рекомендуемую суточную дозу препарата в капсулах следует снизить на 50%. Не рекомендуется применять целекоксиб у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

Почечная недостаточность. Не рекомендуется применять целекоксиб у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

Пациенты с медленным метаболизмом субстратов изофермента CYP 2C9. Следует с осторожностью применять целекоксиб у пациентов с подтвержденным или заподозренным (на основе результатов исследования генотипа или анамнестических данных относительно других субстратов изофермента CYP 2C9, таких как варфарин, фенитоин) медленным метаболизмом субстратов изофермента CYP 2C9. Для пациентов с медленным метаболизмом (то есть с геном CYP 2C9*3/*3) следует рассмотреть возможность начать лечение с половины минимальной рекомендуемой дозы.

Для пациентов с ювенильным ревматоидным артритом с медленным метаболизмом субстратов изофермента CYP 2C9 следует рассмотреть возможность проведения альтернативного лечения.

Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует применять у пациентов с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Период беременности и кормления грудью. Фертильность. Вследствие особенности механизма действия, НПВП, в том числе препараты с действующим веществом целекоксиб, могут вызвать задержку или нарушить разрыв фолликула при овуляции, что у некоторых женщин сопровождается обратимым бесплодием. Поэтому рекомендуется отказаться от применения НПВП, включая препараты с действующим веществом целекоксиб, женщинам, планирующим беременность, или пациенткам, проходящим обследование по бесплодию.

Беременность. Задержка синтеза простагландинов может негативным образом повлиять на беременность. Согласно данным эпидемиологического исследования, существует риск выкидыша после приема на ранних сроках беременности ингибиторов синтеза простагландинов. У животных прием ингибиторов синтеза простагландинов приводит к пред- и постимплатационной гибели плода. Целекоксиб не следует применять на поздних сроках беременности, начиная с 30-й недели, поскольку может вызвать преждевременное закрытие артериального протока.

Исследований с участием беременных женщин не проводилось. Целекоксиб следует применять в период беременности только тогда, когда потенциальная польза от его применения превышает возможный риск для плода.

Исследований по оценке влияния целекоксиба на закрытие артериального протока у плода не проводилось. Поэтому не следует применять у женщин в III триместр беременности.

Схватки и роды. Влияние на схватки и роды у беременных женщин неизвестно.

Кормление грудью. Ограниченные данные свидетельствуют о наличии низкого содержания препарата в грудном молоке. Рассчитанные средние суточные дозы для младенцев составляли 10–40 мкг/кг/сут, что составляет <1% рассчитанной по массе тела терапевтической дозы для 2-летнего ребенка. В сообщении о 2 детях в возрасте 17 и 22 мес, которые находились на грудном вскармливании, не указано никаких побочных реакций.

Целекоксиб следует с осторожностью применять у женщин, кормящих грудью.

Дети. Ревмоксиб капсулы по 200 мг не показан для применения у детей.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Во время применения целекоксиба при возникновении таких нежелательных реакций, как головокружение, вертиго или сонливость, следует воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

общая информация. Метаболизм целекоксиба преимущественно осуществляется изоферментом 2C9 цитохрома P450 (CYP) в печени. Одновременное применение целекоксиба с лекарственными средствами, которые ингибируют изофермент CYP 2C9, следует осуществлять с осторожностью. Целекоксиб может значительным образом взаимодействовать с лекарственными средствами, которые ингибируют изофермент CYP 2C9.

Исследования in vitro показывают, что целекоксиб является ингибитором изофермента CYP 2D6, хотя и не является его субстратом. Поэтому существует вероятность взаимодействия препарата in vivo с лекарственными средствами, которые метаболизируются изоферментом CYP 2D6.

Варфарин. Пациентам, принимающим варфарин или подобные лекарственные средства, после начала применения препарата Ревмоксиб или изменений в режиме его дозирования, особенно в первые несколько дней, следует контролировать антикоагулянтную активность, поскольку у таких пациентов отмечают повышенный риск развития осложнений в виде кровотечения. Влияние целекоксиба на антикоагулянтное действие варфарина исследовали в группе здоровых добровольцев, которые ежедневно получали 2–5 мг варфарина. У добровольцев целекоксиб не влиял на антикоагулянтное действие варфарина, что определялось по протромбиновому времени. Однако при применении препарата после выхода его на рынок у пациентов, которые одновременно получали целекоксиб и варфарин, отмечали серьезные побочные реакции в виде кровотечений, некоторые из них привели к летальному исходу (преимущественно у пациентов пожилого возраста) на фоне увеличения протромбинового времени.

Литий. Есть данные, что при применении целекоксиба с литием уровень последнего в плазме крови повышается. Следует тщательно наблюдать пациентов, которые получают литий, в начале применения препарата Ревмоксиб или во время его отмены.

Ацетилсалициловая кислота. Целекоксиб можно применять вместе с ацетилсалициловой кислотой в низких дозах. Однако одновременное применение ацетилсалициловой кислоты с целекоксибом повышает частоту образования язвы ЖКТ или других осложнений по сравнению с применением только целекоксиба.

Вследствие отсутствия влияния на тромбоциты целекоксиб не может заменить ацетилсалициловую кислоту в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВП могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II. Это взаимодействие следует учитывать, если пациенты принимают целекоксиб с ингибиторами АПФ и антагонистами ангиотензина II.

У пациентов пожилого возраста, пациентов со снижением ОЦК или нарушением функции почек применение ингибиторов АПФ вместе с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, может приводить к ухудшению функции почек, включая возможное развитие ОПН. Обычно после отмены НПВП состояние пациента возвращается к уровню, который зафиксирован до начала лечения.

Одновременное применение целекоксиба и ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II нужно проводить с осторожностью. Необходимо обеспечить надлежащую гидратацию таких пациентов, а также контролировать функцию почек в начале сочетанного применения с ингибиторами АПФ и периодически в процессе лечения.

Флуконазол и кетоконазол. Одновременное применение флуконазола в дозе 200 мг 1 раз в сутки приводило к повышению концентрации целекоксиба в плазме крови в 2 раза. Такое повышение является следствием ингибирования флуконазолом метаболизма целекоксиба, осуществляемого изоферментом P450 2C9. У пациентов, получающих флуконазол, применение препарата Ревмоксиб следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы. Кетоконазол, ингибитор фермента P2C9, не проявил клинически значимого влияния на метаболизм целекоксиба.

Диуретики. У некоторых пациентов НПВП могут ослаблять натрийуретический эффект фуросемида и тиазидов. Такая реакция объясняется ингибированием синтеза простагландинов в почках.

Оральные контрацептивы. В ходе клинических исследований взаимодействия целекоксиб не проявил клинически значимого влияния на фармакокинетику исследуемой комбинации орального контрацептива (1 мг норэтиндрона/0,035 мг этинилэстрадиола).

Метотрексат. Известно, что у пациентов с ревматоидным артритом, принимавших метотрексат, целекоксиб не влиял на фармакокинетику метотрексата.

Одновременное применение НПВП. Ревмоксиб не следует применять одновременно с любыми дозами несалициловых НПВП из-за потенциального повышения риска развития побочных реакций.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

не сообщалось о случаях передозировки препарата. Известно, что применение в дозах до 2400 мг/сут в течение до 10 дней не привело к развитию серьезной токсичности. Симптомы, которые появляются после острой передозировки НПВП, обычно ограничиваются заторможенностью, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области и в целом имеют обратимый характер при проведении поддерживающего лечения. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Возможны АГ, ОПН, угнетение дыхания, в единичных случаях — кома. При терапевтическом применении НПВП сообщали о развитии анафилактических реакций, которые также могут возникать при передозировке.

При передозировке НПВП пациентам следует проводить симптоматическое и поддерживающее лечение. Специфических антидотов нет. Информации по выведению целекоксиба путем гемодиализа не получено, но, учитывая его высокую степень связывания с белками плазмы крови (>97%), маловероятно, что диализ будет полезным в случае передозировки. В течение 4 ч после приема препарата у пациентов с симптомами передозировки или при значительной передозировке можно спровоцировать рвоту и/или назначить активированный уголь (60–100 г взрослым) и/или осмотическое слабительное. Ввиду высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови форсированный диурез, ощелачивание мочи, гемодиализ или гемоперфузия могут быть неэффективными.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

ПЕРЕВОД ИНСТРУКЦИИ МОЗ

Внимание: Эта статья опубликована исключительно в ознакомительных целях. Информация не является медицинской рекомендацией и не побуждает к каким-либо действиям. Перед применением любых препаратов или методов лечения обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Отказ от ответственности: Все материалы на этом сайте защищены авторскими правами. Перепечатка и использование информации разрешены только с указанием источника. Вся информация носит информационный характер и не является заменой консультации с профессионалами в области медицины. Использование материалов допускается только с соблюдением возрастных ограничений, если таковые предусмотрены.

Facebook

Читать еще: