ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
механизм действия. Рамиприл. Рамиприлат, активный метаболит пролекарства — рамиприла, является ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы І (также известной как АПФ, или киназа ІІ). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует превращение ангиотензина І в ангиотензин ІІ, активное сосудосуживающее вещество, и расщепление брадикинина, который является активным вазодилататором. Уменьшение образования ангиотензина II и угнетение расщепления брадикинина приводят к расширению сосудов.
Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат вызывает уменьшение секреции альдостерона. У пациентов негроидной расы (афро-карибского происхождения) с АГ (популяция, для которой, как правило, характерен низкий уровень активности ренина) реакция на монотерапию ингибиторами АПФ в среднем была менее выраженной, чем у пациентов, которые являются представителями других рас.
Применение рамиприла приводит к значительному снижению ОПСС. Как правило, значительных изменений почечного плазмотока или скорости клубочковой фильтрации не происходит. У пациентов с АГ применение рамиприла приводит к снижению АД в положениях лежа и стоя, которое не сопровождается компенсаторным повышением ЧСС.
У большинства пациентов антигипертензивный эффект наступает примерно через 1–2 ч после перорального приема разовой дозы препарата. Максимальный эффект после перорального приема разовой дозы обычно наступает через 3–6 ч. Антигипертензивный эффект после приема разовой дозы обычно сохраняется в течение 24 ч.
При длительном лечении с применением рамиприла максимальный антигипертензивный эффект развивается через 3–4 нед. Доказано, что при длительной терапии антигипертензивный эффект сохраняется в течение 2 лет.
Внезапное прекращение приема рамиприла не вызывает быстрого и чрезмерного повышения АД (феномен рикошета).
Гидрохлоротиазид. Гидрохлоротиазид — это тиазидный диуретик. Что касается тиазидных диуретиков, то механизм их антигипертензивного действия пока что окончательно не выяснен. Они угнетают реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных канальцах. Усиленная почечная экскреция этих ионов сопровождается увеличением мочеобразования (вследствие осмотического связывания воды). Выведение калия и магния также увеличивается, тогда как выведение мочевой кислоты уменьшается. Возможные механизмы гипотензивного действия гидрохлоротиазида заключаются в изменении натриевого баланса, уменьшении объемы внеклеточной жидкости и плазмы крови, изменении сопротивления почечных сосудов или снижении реакций на норадреналин и ангиотензин II.
Сочетанное применение рамиприла и гидрохлоротиазида. Применение этой комбинации приводит к более значительному снижению FL, чем применение каждого из действующих веществ отдельно. Одновременное применение рампирила и гидрохлоротиазида уменьшает потерю калия, которая сопровождает диуретический эффект, вероятно, вследствие угнетения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Комбинирование ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком вызывает синергический эффект, а также снижает риск возникновения гипокалиемии, вызванной применением самого диуретика.
Фармакодинамика
Рамиприл. Всасывание. После перорального приема рамиприл быстро всасывается в пищеварительном тракте. Cmax рамиприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Учитывая количество вещества, выявленного в моче, всасывание составляет не менее 56%, и на него существенно не влияет наличие пищи в ЖКТ. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после перорального приема препарата в дозе 2,5 и 5 мг составляет 45%.
Cmax в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигаются через 2–4 ч после приема рамиприла. После применения рамиприла в обычных дозах 1 раз в сутки равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается приблизительно через 4 дня лечения.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 73% для рамиприла и 56% — для рамиприлата.
Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется до рамиприлата и до дикетопиперазинового эфира, дикетопиперазиновой кислоты и глукуронидов рамиприла и рамиприлата.
Выведение. Выведение метаболитов происходит преимущественно путем почечной экскреции. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови является многофазным. Из-за мощного насыщающего связывания с АПФ и медленной диссоциации из связи с ферментом рамиприлат имеет пролонгированную терминальную фазу выведения при очень низких концентрациях в плазме крови. Эффективный T½ рамиприла после приема повторных доз 5–10 мг рамиприла 1 раз в сутки составляет 13–17 ч, и он дольше при применении препарата в низких дозах (1,25–2,5 мг). Разница обусловлена тем, что способность фермента к связыванию с рамиприлатом является насыщающей. После перорального приема разовой дозы ни рамиприл, ни его метаболит не определялись в грудном молоке. Однако неизвестно, какой эффект оказывает прием в повторных дозах.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек почечная экскреция рамиприлата снижена, а почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.
Пациенты с нарушением функции печени. У лиц с нарушением функции печени преобразование рамиприла в рамиприлат происходит медленнее из-за снижения активности печеночных эстераз. У таких пациентов наблюдается повышение уровня рамиприла в плазме крови. Впрочем Cmax рамиприлата в плазме крови этих пациентов не отличается от таковой у лиц с нормальной функцией печени.
Гидрохлоротиазид
Всасывание. После перорального приема в ЖКТ всасывается 70% гидрохлоротиазида. Cmax гидрохлоротиазида в плазме крови достигается в течение 1,5–5 ч.
Распределение. Для гидрохлоротиазида связывание с белками плазмы крови составляет около 40%.
Метаболизм. Гидрохлоротиазид метаболизируется в печени в очень незначительных количествах.
Выведение. Гидрохлоротиазид выделяется почками практически полностью (>95%) в неизмененном виде; 50–70% разовой дозы выводится в течение 24 ч. T½ составляет 5–6 ч.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек почечная экскреция гидрохлоротиазида снижена, а почечный клиренс гидрохлоротиазида пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации гидрохлоротиазида в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у лиц со здоровыми почками.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с циррозом печени фармакокинетика гидрохлоротиазида не претерпевает существенных изменений.
Не проводилось никаких исследований по изучению фармакокинетики гидрохлоротиазида у пациентов с сердечной недостаточностью.
Рамиприл и гидрохлоротиазид. Одновременное применение рамиприла и гидрохлоротиазида не влияло на их биодоступность. Комбинированный препарат может считаться биоэквивалентным препаратом, содержащим отдельные действующие вещества.
Доклинические данные по безопасности. У крыс и мышей применение комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида в дозах до 10 000 мг/кг массы тела не приводило к возникновению острых токсических явлений. Исследования с введением повторных доз крысам и обезьянам продемонстрировали лишь возникновение нарушений электролитного баланса. Исследования по изучению мутагенности и канцерогенности этой комбинации не проводились, поскольку исследования отдельных компонентов не выявили никаких рисков. Исследования по изучению репродуктивной токсичности показали, что комбинация несколько более токсична, чем любое из действующих веществ, взятых отдельно, однако ни одно из исследований не продемонстрировало тератогенных эффектов этой комбинации.
ПОКАЗАНИЯ
лечение при АГ. Применение этой фиксированной комбинации показано пациентам, у которых АД не контролируется должным образом при монотерапии рамиприлом или гидрохлоротиазидом.
ПРИМЕНЕНИЕ
для перорального применения.
Препарат рекомендуется принимать 1 раз в сутки в одно и то же время, желательно утром.
Препарат можно принимать до, во время и после еды, поскольку прием пищи не влияет на биодоступность препарата (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, Фармакокинетика). Таблетки следует глотать целыми, запивая водой. Их нельзя разжевывать или измельчать.
Взрослые. Дозу следует корригировать индивидуально, в зависимости от особенностей пациента (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) и уровней АД. Применение фиксированной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида, как правило, рекомендуется только после титрования доз каждого из ее отдельных компонентов.
Начинают лечение с самой низкой возможной дозы. При необходимости дозу можно постепенно повышать до достижения целевого показателя АД. Максимальная суточная доза составляет 10 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.
Особые группы пациентов.
Пациенты, применяющие диуретики. Рекомендуется проявлять осторожность, поскольку у пациентов, применяющих диуретики, в начале лечения может возникать артериальная гипотензия. Перед тем как начать лечение препаратом, следует снизить дозу диуретика или прекратить его применение.
Пациенты с нарушением функции почек. Из-за наличия гидрохлоротиазида препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Пациентам с нарушением функции почек могут быть показаны более низкие дозы препарата. Пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин следует лечить только с применением самой низкой дозы фиксированной комбинации рамиприла/гидрохлоротиазида после монотерапии рамиприлом. Максимальная суточная доза* составляет 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.
Пациенты с нарушением функции печени. Пациентам с легким и умеренным нарушением функции печени лечение следует начинать исключительно под тщательным медицинским наблюдением. Максимальная суточная доза* в этих случаях составляет 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Препарат противопоказан в случаях тяжелого нарушения функции печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациенты пожилого возраста. Начальная доза должна быть ниже, особенно у очень старых и немощных пациентов, а дальнейшее титрование дозы следует осуществлять более постепенно, учитывая высокую вероятность возникновения побочных реакций.
*Для достижения необходимой дозы следует применять комбинацию препаратов в соответствующей дозировке.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- повышенная чувствительность к действующему веществу рамиприлу или другим ингибиторам АПФ, гидрохлоротиазиду, другим тиазидным диуретикам, сульфаниламидам или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата;
- наличие в анамнезе ангионевротического отека (наследственного, идиопатического или ранее перенесенного на фоне применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II);
- артериальная гипотензия или состояния нестабильной гемодинамики;
- следует избегать одновременного применения ингибиторов АПФ и экстракорпоральных методов лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, поскольку такое применение может привести к анафилактоидным реакциям тяжелой степени. Такие экстракорпоральные методы лечения включают диализ или гемофильтрацию с использованием определенных мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например полиакрилонитриловых) и аферез ЛПНП с применением декстрана сульфата;
- значительный двусторонний стеноз почечных артерий или односторонний стеноз почечной артерии при наличии единственной функционирующей почки;
- тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) у пациентов, которым не проводится гемодиализ;
- клинически значимые нарушения электролитного баланса, течение которых может ухудшаться во время лечения препаратом;
- резистентная к лечению гипокалиемия или гиперкальциемия;
- рефрактерная гипонатриемия;
- симптомная гиперурикемия (подагра);
- анурия;
- тяжелое нарушение функции печени, печеночная энцефалопатия;
- период беременности, применение женщинами, планирующими беременность (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
- одновременный прием с препаратами, содержащими алискирен, пациентами с диабетом или лицам с умеренным или тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин);
- одновременный прием с препаратами — антагонистами рецепторов ангиотензина II пациентами с диабетической нефропатией;
- период грудного вскрамливания;
- возраст до 18 лет.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
профиль безопасности препарата рамиприл + гидрохлоротиазид содержит данные о побочных эффектах, возникающих вследствие артериальной гипотензии и/или уменьшения ОЦК из-за увеличения диуреза. Действующее вещество рамиприл может вызвать постоянный кашель, тогда как действующее вещество гидрохлоротиазид может нарушать метаболизм глюкозы, липидов и мочевой кислоты. Оба вещества обладают необратимым действием относительно уровня калия в плазме крови. К тяжелым побочным реакциям относятся ангионевротический отек или анафилактоидные реакции, нарушение функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи и нейтропения/агранулоцитоз.
Частота возникновения побочных эффектов классифицируется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10) нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); неизвестно (не может быть рассчитана по имеющимся данным).
В каждой группе побочные реакции представлены в порядке убывания степени их серьезности.
| Со стороны сердца | Ишемия миокарда, включая стенокардию; тахикардия; аритмия; ощущение усиленного серцебиения; периферические отеки | Инфаркт миокарда, ортостатическая артериальная гипотензия | ||
| Со стороны крови и лимфатической системы | Уменьшение количества лейкоцитов, уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, гемолитическая анемия, снижение количества тромбоцитов | Апластическая анемия | Угнетение функции костного мозга; нейтропения, в том числе агранулоцитоз, панцитопения, эозинофилия | |
| Со стороны нервной системы | Головная боль, головокружение | Вертиго, парестезия, тремор, нарушение равновесия, ощущение жжения, дисгевзия, агевзия | Церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака; нарушение психомоторных функций, паросмия | |
| Со стороны органа зрения | Нарушения зрения, включая нечеткость зрения, конъюнктивит | Ксантопсия, уменьшение слезовыделения вследствие действия гидрохлоротиазида | ||
| Со стороны органа слуха и лабиринта | Звон в ушах | Нарушения слуха | ||
| Респираторные, торакальные и медиастинальные расстройства | Непродуктивный раздражающий кашель, бронхит | Синусит, одышка, заложенность носа | Бронхоспазм, в том числе обострение БА; аллергический альвеолит; респираторный дистресс, в том числе пневмонит и некардиогенный отек легких вследствие действия гидрохлоротиазида | |
| Со стороны пищеварительного тракта | Воспалительные явления в ЖКТ, расстройства пищеварения, неприятные ощущения в животе, диспепсия, гастрит, тошнота, запор, гингивит вследствие действия гидрохлоротиазида | Рвота, афтозный стоматит, глосит, диарея, боль в верхней части живота, сухость во рту, ощущение жажды | Панкреатит (в единичных случаях сообщалось о летальном исходе при применении ингибиторов АПФ), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкой кишки, сиалоаденит вследствие действия гидрохлоротиазида | |
| Со стороны почек и мочевыводящих путей | Нарушения функции почек, включая ОПН; увеличение мочеобразования; повышение уровня мочевины в крови и креатинина | Ухудшение течения фоновой протеинурии, интерстициальный нефрит вследствие действия гидрохлоротиазида | ||
| Со стороны кожи и подкожных тканей | Ангионевротический отек; в исключительных случаях — нарушение проходимости дыхательных путей вследствие ангионевротического отека с возможным летальным исходом; псориатический дерматит; гипергидроз; сыпь, в частности макулопапулезная; зуд; алопеция | Токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса – Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, обострение течения псориаза, эксфолиативный дерматит, фоточувствительность, онихолизис, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, крапивница, системная красная волчанка вследствие действия гидрохлоротиазида | ||
| Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани | Миалгия | Артралгия, мышечные спазмы, мышечная слабость, скелетно-мышечная скованность, тетанические судороги вследствие действия гидрохлоротиазида | ||
| Со стороны эндокринной системы | Синдром нарушения секреции антидиуретического гормона | |||
| Метаболические и алиментарные расстройства | Декомпенсация сахарного диабета, уменьшение толерантности к глюкозе, повышение уровня глюкозы в крови, повышение уровня мочевой кислоты, обострение подагры, повышение уровня ХС и/или ТГ вследствие действия гидрохлоротиазида | Анорексия, снижение аппетита, уменьшение уровня калия в плазме крови вследствие действия гидрохлоротиазида | Повышение уровня калия в плазме крови вследствие действия рамиприла | Снижение уровня натрия в плазме крови, глюкозурия, метаболический алкалоз, гипохлоремия, гипомагниемия, гиперкальциемия, дегидратация, гипохлоремический алкалоз, который может индуцировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому вследствие действия гидрохлоротиазида |
| Сосудистые расстройства | Артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия, синкопе, приливы жара | Тромбоз вследствие значительного уменьшения ОЦК, сосудистый стеноз, гипоперфузия, синдром Рейно, васкулит, некротизирующий ангиит | ||
| Нарушение общего состояния | Повышенная утомляемость, астения | Боль в груди, пирексия | Истощение | |
| Со стороны иммунной системы | Анафилактические или анафилактоидные реакции на рамиприл или анафилактические реакции на гидрохлоротиазид, повышение уровня антинуклеарных антител | |||
| Гепатобилиарные расстройства | Холестатический или цитолитический гепатит (в исключительных случаях – с летальным исходом), повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгатов билирубина, калькулезный холецистит вследствие действия гидрохлоротиазида | ОПН, холестатическая желтуха, повреждение печеночных клеток | ||
| Со стороны репродуктивной системы и молочных желез | Транзиторная эректильная импотенция | Снижение либидо, гинекомастия | ||
| Со стороны психики | Угнетение настроения, апатия, тревожность, нервозность, нарушение сна, включая сонливость | Спутанность сознания, нарушение внимания |
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
особые группы пациентов.
Двойная блокада РААС с помощью лекарственных средств, содержащих алискирен. Двойная блокада РААС путем комбинированного применения препарата Рамизес Ком и алискирена не рекомендуется, поскольку при этом существует повышенный риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и возникновения изменений в функции почек.
У пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ <60 мл/мин) комбинированное применение препарата Рамизес Ком и алискирена противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациенты с наличием высокого риска возникновения артериальной гипотензии
Пациенты с повышенной активностью РААС. У пациентов с повышенной активностью РААС существует риск внезапного значительного снижения АД и ухудшения функции почек вследствие угнетения АПФ. Это особенно касается случаев, когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик применяют впервые или впервые повышают дозу. Повышения активности РААС, требующего медицинского наблюдения, в том числе числе постоянного контроля АД, можно ожидать, например, у пациентов:
- с тяжелой АГ;
- с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;
- с гемодинамически значимой обструкцией путей притока или оттока крови из левого желудочка (например стенозом аортального или митрального клапана);
- с односторонним стенозом почечной артерии при наличии второй функционирующей почки;
- с выраженным или латентным дефицитом жидкости или электролитов (включая пациентов, получающих диуретики);
- с циррозом печени и/или асцитом;
- которым проводят обширные хирургические вмешательства или анестезию с применением препаратов, которые могут вызвать гипотензию.
Перед началом лечения рекомендуется провести коррекцию дегидратации, гиповолемии или дефицита электролитов (однако у пациентов с сердечной недостаточностью такие корригирующие меры могут повлечь за собой перегрузку объемом).
У лиц с нарушением функции печени ответ на лечение препаратом Рамизес Ком может быть или сильным, или слабым. Кроме того, у пациентов с тяжелым циррозом печени, который сопровождается отеками и/или асцитом, активность РААС может быть существенно выше, поэтому во время лечения этих больных необходимо проявлять особую осторожность.
Хирургическое вмешательство. Если прекращение терапии возможно, лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, следует прекратить за 1 день до проведения хирургического вмешательства.
Пациенты с наличием риска возникновения сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии. В начальной фазе лечения пациент требует тщательного медицинского наблюдения.
Первичный гиперальдостеронизм. Комбинация рамиприл + гидрохлоротиазид не является препаратом выбора при первичном гиперальдостеронизме. Однако, если рамиприл + гидрохлоротиазид применяют у пациента с первичным гиперальдостеронизмом, следует тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.
Пациенты пожилого возраста. См. ПРИМЕНЕНИЕ.
Пациенты с заболеваниями печени. У лиц с заболеваниями печени нарушения электролитного баланса, возникающие вследствие лечения диуретиками, такими как гидрохлоротиазид, могут привести к развитию печеночной энцефалопатии.
При нарушении функции и прогрессирующих заболеваниях печени тиазиды следует применять с осторожностью, поскольку эти препараты могут вызывать внутрипеченочный холестаз, и даже минимальные изменения водно-солевого баланса способны спровоцировать развитие печеночной комы. Гидрохлоротиазид противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Контроль функции почек. Функцию почек необходимо контролировать до и во время проведения лечения и соответствующим образом корригировать дозу, особенно в первые недели лечения. Пациенты с нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ) требуют особенно тщательного наблюдения. Существует риск ухудшения функции почек, особенно у лиц с застойной сердечной недостаточностью или после трансплантации почки.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с заболеванием почек тиазиды могут спровоцировать внезапное возникновение уремии. У лиц с нарушением функции почек могут возникать кумулятивные эффекты действующих веществ. Если прогрессирование нарушения функции почек становится явным, на что указывает увеличение количества остаточного азота, следует тщательно обдумать решение о продолжении терапии. Следует рассмотреть возможность прекращения лечения диуретиком (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Нарушение электролитного баланса. У всех пациентов, получающих лечение диуретиками, необходимо регулярно измерять уровень электролитов в плазме крови. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут вызвать нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз).
Хотя при применении тиазидных диуретиков может развиваться гипокалиемия, одновременное применение рамиприла может уменьшить гипокалиемию, вызванную диуретиком. Риск возникновения гипокалиемии выше у лиц с циррозом печени, пациентов с увеличенным диурезом, пациентов, получающих недостаточное количество электролитов, а также у больных, одновременно получающих лечение кортикостероидами и АКТГ (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). На протяжении первой недели лечения следует определить начальные уровни калия в плазме крови. При выявлении сниженного уровня калия необходимо провести коррекцию.
Может возникнуть дилюционная гипонатриемия. Низкие уровни натрия сначала могут быть бессимптомными, поэтому очень важно регулярное определение его количества. У пациентов пожилого возраста и лиц с циррозом печени такие анализы следует проводить гораздо чаще.
Продемонстрировано, что тиазиды увеличивают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, такие как Рамизес Ком, отмечали возникновение гиперкалиемии. К группе риска возникновения гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, лица пожилого возраста (старше 70 лет), пациенты с нелеченным или ненадлежаще контролируемым сахарным диабетом или принимающие соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, которые повышают уровень калия в плазме крови, пациенты с дегидратацией, острой сердечной декомпенсацией или метаболическим ацидозом. При наличии показания одновременного приема вышеуказанных препаратов рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Печеночная энцефалопатия. У пациентов с заболеваниями печени нарушение электролитного баланса, возникающее вследствие лечения диуретиками, в том числе гидрохлоротиазидом, может привести к развитию печеночной энцефалопатии. В случае возникновения печеночной энцефалопатии терапию следует немедленно отменить.
Гиперкальциемия. Гидрохлоротиазид стимулирует реабсорбцию кальция в почках, что может привести к возникновению гиперкальциемии. Это может исказить результаты тестов, которые проводят с целью исследования функции паращитовидных желез.
Ангионевротический отек. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, такие как рамиприл, отмечали ангионевротический отек (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае возникновения ангионевротического отека лечение препаратом Рамизес Ком следует немедленно прекратить и начать неотложную терапию. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение как минимум 12–24 ч и может быть выписан только после полного исчезновения симптомов.
У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, такие как Рамизес Ком, отмечали случаи ангионевротического отека кишечника (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой/рвотой или без них).
Анафилактические реакции во время гипосенсибилизации. При применении ингибиторов АПФ вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличивается. Перед проведением гипосенсибилизации необходимо временно прекратить прием препарата Рамизес Ком.
Нейтропения/агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза отмечали редко. Также сообщалось об угнетении функции костного мозга. Для выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Более частый контроль желательно проводить в начале лечения и в случае нарушения функции почек, сопутствующего коллагеноза (например системной красной волчанки или склеродермии) и одновременного приема других лекарственных средств, которые могут явиться причиной изменения картины крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Этнические различия. Ингибиторы АПФ значительно чаще являются причиной ангионевротического отека у лиц негроидной расы, чем у представителей других рас. Гипотензивное действие рамиприла может быть менее выраженным у лиц негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Это может быть обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы с АГ чаще наблюдается АГ с низкой активностью ренина.
Спортсмены. Гидрохлоротиазид может дать положительный результат при проведении допинг-теста.
Метаболические и эндокринные эффекты. Лечение тиазидами может вызвать нарушение толерантности к глюкозе. В некоторых случаях пациентам с сахарным диабетом может потребоваться коррекция дозы инсулина и пероральных гипогликемических средств. При лечении тиазидами латентная форма сахарного диабета может перерасти в манифестную.
Терапия тиазидными диуретиками может сопровождаться повышением уровней ХС и ТГ. У некоторых больных применение тиазидных диуретиков может спровоцировать развитие гиперурикемии или острого приступа подагры.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. Как правило, этот кашель является непродуктивным, длительным и исчезает после прекращения лечения. При дифференциальной диагностике кашля следует помнить о возможности возникновения кашля, вызванного ингибиторами АПФ.
Острая миопия и вторичная острая закрытоугольная глаукома. Гидрохлоротиазид является препаратом сульфонамида. Сульфонамиды и производные сульфонамида могут вызвать реакции идиосинкразии, которые приводят к временной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Симптомы включают острое начало снижения остроты зрения или глазной боли и обычно возникают в срок от нескольких часов до нескольких недель с начала приема препарата.
Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к стойкой потере зрения. Первичной мерой лечения этого состояния является прекращение приема препарата как можно быстрее. Скорая медицинская или хирургическая помощь может потребоваться в случае, если внутриглазное давление остается неконтролируемым. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать аллергию к сульфонамиду или пенициллину в анамнезе.
Другие. У пациентов, независимо от наличия в анамнезе аллергии или БА, могут возникать реакции гиперчувствительности. Сообщалось о возможности обострения или активизации течения системной красной волчанки.
Препарат может влиять на результаты лабораторных анализов:
- препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
- лечение препаратом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез;
- препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в плазме крови.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Препарат Рамизес Ком противопоказано принимать беременным и женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения этим лекарственным средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для приема беременными.
Кормление грудью. Препарат Рамизес Ком противопоказано принимать в период кормления грудью. Количество рамиприла и гидрохлоротиазида, которое проникает в грудное молоко, таково, что при приеме в терапевтических дозах младенец, находящийся на грудном вскармливании, может подвергнуться их влиянию.
Поскольку нет надлежащих данных относительно приема рамиприла в период кормления грудью, желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, прием которых в этот период является более безопасным, особенно при грудном вскармливании новорожденных или недоношенных младенцев.
Гидрохлоротиазид проникает в грудное молоко. Прием тиазида женщинами, кормящими грудью, сопровождался уменьшением или даже полным прекращением выработки молока. Может возникать гиперчувствительность к производным сульфонамида, гипокалиемия и ядерная желтуха.
Поскольку применение обоих действующих веществ может приводить к тяжелым нежелательным эффектам у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, следует принять решение о прекращении или грудного вскармливания, или лечения, в зависимости от важности этой терапии для матери.
Дети. Препарат не рекомендуется применять у детей, поскольку недостаточно данных относительно его эффективности и безопасности у таких пациентов.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, такие как головокружение) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и скорость его реакции, что является рискованным в тех ситуациях, когда эти качества имеют особенно большое значение (например при управлении транспортными средствами или работе с механизмами). Это особенно касается начала лечения или перехода на применение других препаратов. После приема первой дозы или дальнейшего повышения дозы нежелательно управлять транспортным средством или работать с другими механизмами в течение нескольких часов.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
еда. Одновременный прием пищи не имеет значительного влияния на абсорбцию рамиприла.
Комбинации, применение которых противопоказано. Применение методов экстракорпоральной терапии, в результате чего происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, таких как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например мембран из полиакрилонитрила) и аферез ЛПНП с применением декстрана сульфата противопоказано из-за повышенного риска развития тяжелых анафилактоидных реакций (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если такое лечение необходимо, следует рассмотреть вопрос об использовании другого типа диализной мембраны или применении другого класса антигипертензивных средств.
Одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано для применения у пациентов с диабетом и у лиц с умеренным или тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин) и не рекомендуется для применения у всех других пациентов.
Одновременное применение с препаратами антагонистов рецепторов ангиотензина II противопоказано для применения у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется для применения у всех других пациентов.
Комбинации, требующие соблюдения особой осторожности
Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклоспорин). Может возникнуть гиперкалиемия, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.
Антигипертензивные лекарственные средства (например диуретики) и другие действующие вещества, которые могут снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Повышение риска возникновения артериальной гипотензии (см. ПРИМЕНЕНИЕ относительно диуретиков).
Вазопрессорные симпатомиметики и другие действующие вещества (например адреналин), которые могут уменьшить антигипертензивный эффект рамиприла. Рекомендуется регулярно контролировать АД.
Аллопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут вызвать изменения картины крови. Повышенная вероятность возникновения гематологических реакций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Соли лития. Поскольку ингибиторы АПФ способны уменьшить экскрецию лития, это может привести к повышению токсичности лития. Необходимо регулярно контролировать уровень лития в плазме крови. При одновременном применении тиазидных диуретиков повышается риск возникновения токсичности лития. Поэтому не рекомендуется одновременно применять комбинацию рамиприл/гидрохлоротиазид и литий.
Противодиабетические средства, включая инсулин. Могут возникнуть гипогликемические реакции. Гидрохлоротиазид способен ослаблять действие противодиабетических препаратов. Поэтому в начале одновременного применения этих препаратов необходимо особенно тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. Метформин следует применять с осторожностью, учитывая риск лактатацидоза за счет возможной, обусловленной гидрохлоротиазидом, функциональной почечной недостаточности.
НПВП и ацетилсалициловая кислота. Ожидается снижение антигипертензивного эффекта препарата Рамизес Ком. Кроме того, одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП сопровождается повышенным риском нарушения функции почек и повышением уровня калия в крови.
Пероральные антикоагулянты. При одновременном применении с гидрохлоротиазидом антикоагулянтный эффект может уменьшаться.
Кортикостероиды, АКТГ, амфотерицин В, карбеноксолон, употребление большого количества лакрицы, слабительные средства (при длительном применении) и другие калийуретические препараты или действующие вещества, которые снижают уровень калия в плазме крови. Повышенный риск возникновения гипокалиемии.
Препараты наперстянки, действующие вещества, которые способны увеличивать продолжительность интервала Q—T, антиаритмические средства. При наличии нарушений электролитного баланса (например гипокалиемии, гипомагниемии) проаритмические эффекты могут усиливаться, а антиаритмические эффекты — ослабляться.
Лекарственные средства, на эффекты которых влияют изменения уровня калия в плазме крови. Рекомендуется периодический мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-обследование, при одновременном приеме гидрохлоротиазида с препаратами, на эффекты которых влияют изменения уровня калия в плазме крови (например гликозиды наперстянки и антиаритмические лекарственные средства), и следующими препаратами, которые вызывают полиморфную тахикардию по типу пируэт (желудочковую тахикардию) (в том числе некоторыми антиаритмическими средствами), поскольку гипокалиемия является фактором, который способствует развитию пируэт-тахикардии:
- антиаритмические средства класса Іа (например хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические средства класса ІІІ (например амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
- некоторые нейролептики (например тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульпирид, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
- другие лекарственные средства (например бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для в/в введения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамин для в/в введения).
Метилдопа. Сообщалось об отдельных случаях возникновения гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазида и метилдопы.
Холестирамин или другие ионообменные смолы, применяемые внутрь. Нарушение абсорбции гидрохлоротиазида. Сульфонамидные диуретики следует принимать не менее чем за 1 ч до или спустя 4–6 ч после применения этих препаратов.
Курареподобные миорелаксанты. Возможно усиление и увеличение продолжительности действия миорелаксантов.
Соли кальция и препараты, повышающие уровень кальция в плазме крови. При одновременном применении с гидрохлоротиазидом можно ожидать повышения концентрации кальция в плазме крови, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень кальция в плазме крови.
Карбамазепин. Существует риск возникновения гипонатриемии вследствие усиления эффекта гидрохлоротиазида.
Контрастные вещества, содержащие йод. В случае дегидратации, вызванной применением диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, существует повышенный риск развития ОПН, особенно когда вводится контрастное вещество, содержащее йод, в высоких дозах.
Пенициллин. Экскреция гидрохлоротиазида происходит в дистальных канальцах нефрона, из-за чего экскреция пенициллина снижается.
Хинин. Гидрохлоротиазид уменьшает экскрецию хинина.
Вилдаглиптин. Отмечали повышение частоты развития ангионевротического отека у пациентов, одновременно применяющих ингибиторы АПФ и вилдаглиптин.
Ингибиторы mTOR (например темсиролимус). Отмечали повышение частоты развития ангионевротического отека у пациентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR (мишень рапамицина у млекопитающих).
Гепарин. Возможно повышение уровня калия в плазме крови.
Салицилаты. При применении салицилатов в высоких дозах гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое влияние на ЦНС.
Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия и возрастать риск осложнений типа подагры.
Алкоголь. Рамиприл может приводить к повышенной вазодилатации и таким образом усиливать эффект алкоголя.
Алкоголь, барбитураты, наркотики или антидепрессанты. Могут усиливать ортостатическую артериальную гипотензию.
Поваренная соль. Возможно ослабление антигипертензивного эффекта препарата при увеличении потребления соли в диете.
Блокаторы β-адренорецепторов и диаксозид. Одновременное применение тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, с блокаторами β-адренорецепторов повышает риск гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут усиливать гипергликемический эффект диаксозида.
Амантадин. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, повышают риск побочных эффектов, вызванных амантадином.
Прессорные амины (например адреналин). Возможно ослабление эффекта прессорных аминов.
Антиподагрические средства (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может возникнуть потребность в коррекции дозы урикозурических средств, поскольку гидрохлоротиазид может повышать уровень мочевой кислоты в плазме крови. Вероятно возникновение необходимости в повышении дозы пробенецида или сульфинпиразона. При одновременном применении тиазидов возможно повышение частоты реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.
Антихолинергические средства (например атропин, бипериден). Из-за ослабления моторики ЖКТ и уменьшения скорости эвакуации из желудка биодоступность диуретиков тиазидного типа возрастает.
Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных анализов. Из-за влияния на обмен кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидных желез (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Специфическая гипосенсибилизация. Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Считается, что такой эффект возможен также и относительно других аллергенов.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
симптомами передозировки являются стойкий диурез, чрезмерная периферическая вазодилатация (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардия, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, нарушения сознания, в том числе кома, эпилептические припадки, мозговые судороги, парез и паралитическая кишечная непроходимость.
Передозировка гидрохлоротиазидом может привести к острой задержке мочи у пациентов, предрасположенных к этому (например с гиперплазией предстательной железы), тахикардии, слабости, головокружению, спазмам мышц, полиурии, олигурии, анурии, гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, алкалозу, повышению уровня азота мочевины в крови (в основном почечная недостаточность).
Необходимо тщательно наблюдать за состоянием здоровья пациента.
Лечение симптоматическое и поддерживающее. Лечебными мероприятиями являются первичная детоксикация (промывание желудка, введение адсорбентов), а также меры, направленные на восстановление стабильной гемодинамики, в том числе восстановление объема потерянной жидкости и солей, введение агонистов α1-адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится путем гемодиализа.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.
Внимание: Эта статья опубликована исключительно в ознакомительных целях. Информация не является медицинской рекомендацией и не побуждает к каким-либо действиям. Перед применением любых препаратов или методов лечения обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Отказ от ответственности: Все материалы на этом сайте защищены авторскими правами. Перепечатка и использование информации разрешены только с указанием источника. Вся информация носит информационный характер и не является заменой консультации с профессионалами в области медицины. Использование материалов допускается только с соблюдением возрастных ограничений, если таковые предусмотрены.