ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
фармакодинамика. Будесонид — ГКС с выраженным местным противовоспалительным действием. Точный механизм действия ГКС в лечении БА окончательно не выяснен. Основное значение имеют такие противовоспалительные эффекты, как угнетение высвобождения медиаторов воспаления и ингибирование цитокинопосредованной иммунной реакции. Будесонид проявляет активность благодаря сродству к ГКС рецепторам, которая приблизительно в 15 раз больше, чем у преднизолона.
Будесонид оказывает противовоспалительное действие, приводит к уменьшению бронхиальной обструкции как на раннем, так и на позднем этапе аллергической реакции. Будесонид снижает активность гистамина и метахолина в дыхательных путях у гиперреактивных пациентов.
Исследования показали, что чем раньше от начала приступа БА начинается лечение будесонидом, тем лучшей функции легких можно ожидать.
У пациентов с ХОЗЛ легкой и средней тяжести прием Пульмикорта Турбухалера в дозе 400 мкг 2 раза в сутки через 3–6 мес лечения по сравнению с плацебо приводил к повышению объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Этот эффект поддерживался на протяжении 3 лет терапии.
Исследования применения Пульмикорта Турбухалера у здоровых добровольцев показали дозозависимое влияние на содержание кортизола в плазме крови и моче. При применении в рекомендуемых дозах Пульмикорт Турбухалер оказывает существенно меньшее воздействие на функцию надпочечников, чем преднизон в дозе 10 мг, что было показано в АКТГ-тестах.
У детей в возрасте от 5 лет при применении доз до 400 мкг/сут системных эффектов не выявлено. Биохимические признаки системного действия препарата могут отмечать при приеме препарата в дозе 400–800 мкг/сут; при применении в в дозах, превышающих 800 мкг/сут такие признаки распространены. БА, как и применение ингаляционных кортикостероидов, может привести к замедлению роста. Результаты наблюдений детей и подростков, получавших будесонид в течение длительного периода (до 13 лет), показали, что рост пациентов достигает ожидаемых показателей для взрослых. Ингаляционная терапия будесонидом эффективна для предупреждения развития БА, вызванной физической нагрузкой.
Фармакокинетика. Абсорбция. Ингаляционный будесонид быстро абсорбируется. Cmax в плазме крови достигается в пределах 30 мин после ингаляции. В исследованиях среднее накопление будесонида в легких после вдыхания через Турбухалер составило 25–35% принятой дозы. Системная биодоступность составляет около 38%.
Распределение и метаболизм. Связывание с белками плазмы крови составляет около 90%. Объем распределения — около 3 л/кг. Будесонид подвергается значительному (около 90%) метаболизму первого прохождения в печени до метаболитов с низкой глюкокортикостероидной активностью. Глюкокортикостероидная активность основных метаболитов, 6-бета-гидроксибудесонида и 16-альфа-гидроксипреднизолона, составляет менее 1% активности будесонида.
Выведение. Будесонид выводится путем метаболизма, который катализируется преимущественно энзимом CYP 3A4. Метаболиты выводятся с мочой в неизмененном или конъюгированном виде. В моче определяют только незначительное количество неизмененного будесонида. Будесонид имеет высокий системный клиренс (около 1,2 л/мин), его T½ из плазмы крови после применения составляет в среднем 4 ч. Фармакокинетика будесонида пропорциональна дозе.
Фармакокинетика будесонида у детей и пациентов с недостаточностью функции почек неизвестна. Влияние будесонида может быть повышено у пациентов с заболеваниями печени.
ПОКАЗАНИЯ
- персистирующая БА, при которой показано лечение ингаляционными ГКС;
- лечение умеренной или тяжелой формы хронического обструктивного заболевания легких.
ПРИМЕНЕНИЕ
БА. Дозу Пульмикорта Турбухалера следует подбирать индивидуально.
В начале ингаляционной терапии кортикостероидами для лечения периодов обострения тяжелой БА или при снижении дозы или отмене пероральных кортикостероидов режим дозирования должен быть следующим.
Дети в возрасте 5–7 лет: 100–400 мкг/сут, разделенные на 2–4 ингаляции. Всю суточную дозу можно применять однократно.
Дети в возрасте от 7 лет: 100–800 мкг/сут, разделенные на 2–4 ингаляции. При применении суточных доз до 400 мкг, включая всю дозу, можно применять однократно.
Взрослые: обычные дозы составляют 200–800 мкг/сут, разделенные на 2–4 ингаляции. В тяжелых случаях могут потребоваться суточные дозы до 1600 мкг включительно. При применении суточных доз до 400 мкг, включая всю дозу, можно применять однократно.
Поддерживающая доза должна быть как можно ниже.
При применении ингалятора Турбухалер поток на вдохе около 35–60 л/мин, который наблюдается у большинства пациентов (даже у детей), обеспечивает организм достаточным количеством препарата и терапевтическую эффективность лекарственного средства. Поток на вдохе <35 л/мин также имеет доказанный лечебный эффект. Эффективность препарата Пульмикорт Турбухалер по крайней мере эквивалентна эффективности обычного ГКС при применении дозированных аэрозолей под давлением.
Возможно, что при применении Пульмикорта Турбухалера пациент не почувствует ни вкуса, ни самого лекарственного средства, это объясняется малым размером вещества, выделяемого при его применении.
После приема однократной дозы эффекта следует ожидать через несколько часов. Полный терапевтический эффект достигается только через несколько недель лечения. Лечение препаратом Пульмикорт Турбухалер является профилактической терапией, которая не имеет доказанного влияния на острые нарушения.
В клинических исследованиях установлено, что при применении препарата Пульмикорт Турбухалер в легких депонируется большее количество будесонида по сравнению с применением препарата Пульмикорт в дозирующем ингаляторе под давлением (pMDI). Перевод пациента в стабильном состоянии после лечения Пульмикортом в дозированном ингаляторе на Пульмикорт Турбухалер может потребовать снижения дозы.
При лечении пациентов, для которых желателен повышенный терапевтический эффект, обычно следует отдавать предпочтение повышению дозы Пульмикорта Турбухалера, чем комбинированной терапии с пероральными кортикостероидами, поскольку при применении Пульмикорта Турбухалера ниже риск возникновения системных побочных эффектов.
Пациенты, которые применяют пероральные стероиды. При переходе с пероральных стероидов на Пульмикорт Турбухалер пациент должен быть в относительно стабильном состоянии. В течение 10 дней следует применять высокую дозу Пульмикорта Турбухалера в сочетании с дозой стероида, которую применяли ранее. После этого перорально дозу следует постепенно снижать, например, на 2,5 мг преднизолона или эквивалента в месяц до минимально возможного уровня. Часто применение перорального стероида можно полностью прекратить.
Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Рекомендуемая доза Пульмикорта Турбухалер составляет 400 мкг 2 раза в сутки.
Для пациентов, у которых выявлен положительный ответ на лечение в течение первых 3–6 мес терапии Пульмикортом Турбухалером, препарат следует применять в течение длительного времени.
При назначении Пульмикорта Турбухалера пациентам с ХОЗЛ, а также больным, принимающим пероральные ГКС, или при снижении дозы приема стероида лечение следует проводить в соответствии с рекомендациями по терапии БА.
Опыта лечения пациентов с нарушениями печеночной и почечной функции нет. Поскольку будесонид выводится главным образом путем печеночного метаболизма, можно ожидать усиленного эффекта у пациентов с тяжелым циррозом печени.
Указания относительно правильного применения Пульмикорта Турбухалера. Действующее вещество попадает в организм за счет вдыхаемого воздуха, то есть когда пациент делает вдох через насадку, вещество попадает в дыхательные пути вместе с воздухом, который он вдыхает.
Важно проинструктировать пациента, что необходимо:
- соблюдать инструкции по применению;
- сильно и глубоко вдыхать через насадку, чтобы обеспечить попадание в легкие оптимальной дозы;
- никогда не выдыхать через насадку;
- после применения закрывать Пульмикорт Турбухалер колпачком;
- полоскать рот водой после вдыхания поддерживающей дозы, чтобы минимизировать риск развития кандидоза полости рта.
Инструкция для правильного применения Пульмикорта Турбухалера. Пульмикорт Турбухалер представляет собой многодозовый ингалятор, с помощью которого применяется очень малое количество порошка. Порошок попадает в легкие, если вдыхать его через мундштук. Поэтому важно через мундштук вдыхать сильно и глубоко.
Как подготовить новый ингалятор для использования. Перед использованием ингалятора Пульмикорт Турбухалер впервые его необходимо подготовить следующим образом: снять прозрачную упаковочную пленку с ингалятора Пульмикорт Турбухалер, разорвав ее в указанной точке (красная метка на упаковочной пленке).
Как использовать ингалятор
1. Открутить и снять защитный колпачок.
2. Держать ингалятор вертикально, дозирующим диском вниз. При возвращении дозирующего диска держать ингалятор за мундштук не рекомендуется.
3. Повернуть дозирующий диск в одном направлении, насколько это возможно, а потом обратно, в противоположном направлении и до упора. В какую сторону будет сначала возвращен дозирующий диск, не имеет значения. Во время этой процедуры можно услышать щелчок.
Передозировка невозможна, даже если дозирующий диск случайно сработал несколько раз.
4. Во-первых, выдохнуть полностью, не используя при этом устройство. После этого поместить мундштук между губами и вдохнуть сильно и глубоко через устройство. Жевать или кусать мундштук не следует, поскольку он может расшататься или отсоединиться!
Не использовать прибор, если он поврежден или если мундштук отсоединился.
5. Извлечь устройство изо рта и задержать дыхание на несколько секунд.
Не выдыхать через устройство!
Если назначено более одной ингаляции, этапы 2–5 необходимо повторить.
6. Вернуть защитный колпачок на место, плотно прикрутив его обратно на устройство сразу же после использования.
Примечания. Никогда не выдыхать через мундштук.
Всегда сразу же после использования устройства следует возвращать защитный колпачок на место. Поскольку каждая доза содержит только чистое активное вещество и не содержит неактивных веществ, в большинстве случаев можно не почувствовать, когда частицы лекарственного средства попадают на слизистую оболочку полости рта. В редких случаях можно ощутить горький вкус. Даже если лекарственное средство невозможно различить на вкус или почувствовать после ингаляции, можно быть уверенным, что пациент получил дозу препарата при вдыхании, если четко выполнять все по инструкции. Чтобы снизить риск развития инфекции, вызванной грибами рода Candida, пациент должен применять Пульмикорт Турбухалер до еды или полоскать полость рта после ингаляции.
Очистка мундштука. Рекомендуется очищать внешнюю поверхность мундштука с использованием сухой ткани 1 раз в неделю. Для очистки мундштука не использовать воду или другие жидкости.
Когда содержимое устройства было использовано. Когда в окне индикатора дозы, расположенного ниже мундштука, появляется красный маркер, предполагается, что доступными все еще остаются около 20 ингаляций.
Когда красный маркер достигает нижнего края окна, это означает, что эти 20 доз использованы. Хотя активное вещество все еще остается доступным в небольшом количестве, по техническим причинам устройство не следует более использовать для ингаляций.
Звук, возникающий при встряхивании ингалятора Турбухалер, вызванный встряхиванием остатков осушительного агента, защищает активное вещество от влаги. Активное вещество не производит звука.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
повышенная чувствительность к будесониду.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
распределены по частоте возникновения: очень часто (>1/10), часто (от >1/100 до <1/10), нечасто (от >1/1000 до <1/100), редко (от >1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000).
Таблица 1. Побочные реакции на применение препарата по системе органов и частоте
| Система органов | Частота | Побочные реакции на применение препарата |
|---|---|---|
| Инфекции и инвазии | Часто | Кандидозные инфекции ротовой полости и горла |
| Со стороны иммунной системы | Редко | Реакции повышенной чувствительности немедленного и отсроченного типа, в том числе сыпь, контактный дерматит, крапивница, ангионевротический отек и анафилактические реакции |
| Со стороны эндокринной системы | Редко | Признаки и симптомы, указывающие на системное воздействие со стороны ГКС, включая угнетение функции надпочечников и замедление роста* |
| Со стороны органа зрения | Частота неизвестна | Глаукома, катаракта |
| Психические нарушения | Редко | Беспокойство, нервозность, депрессия, изменения в поведении (преимущественно у детей) |
| Частота неизвестна | Нарушения сна, тревожное состояние, психомоторная гиперактивность, агрессия | |
| Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения | Часто | Кашель, охриплость, раздражение в горле |
| Редко | Бронхоспазм | |
| Со стороны кожи и подкожной клетчатки | Редко | Образование гематом |
*Дети. Из-за риска задержки роста у детей параметры роста следует контролировать регулярно.
Из-за риска развития кандидозной инфекции в ротовой полости и горле пациенту следует полоскать рот водой после каждого применения дозы препарата.
У пациентов с впервые диагностированным ХОЗЛ в начале лечения ингаляционными формами ГКС существует повышенный риск развития пневмонии. Тем не менее при оценке риска при проведении 8 объединенных клинических исследований с участием 4643 пациентов с ХОЗЛ, получавших будесонид, и 3643 пациентов, рандомизированных для лечения неингаляционными формами кортикостероидов, повышенного риска развития пневмонии не выявлено. Результаты первых 7 из этих 8 исследований уже были опубликованы в виде метаанализа.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
обострения ХОЗЛ следует устранять с помощью дополнительных препаратов в соответствии с решением врача.
Будесонид не предназначен для купирования острых приступов БА в случаях, когда требуется применение ингаляционных бронхолитических средств кратковременного действия.
Особое внимание необходимо при лечении пациентов, осуществляющих переход с приема стероидов, поскольку у них в течение значительного периода может сохраняться риск нарушения функции надпочечников. Пациенты, которым требуется неотложная терапия кортикостероидами в высоких дозах или длительное лечение ингаляционными кортикостероидами в самой высокой рекомендуемой дозе, также могут быть в группе риска. У таких пациентов могут возникать признаки и симптомы надпочечниковой недостаточности в случае сильного стресса. Во время периодов стресса или при плановых хирургических вмешательствах следует рассмотреть возможность дополнительного лечения ГКС системного действия.
Могут наблюдаться системные эффекты ингаляционных кортикостероидов, в частности при их назначении в высоких дозах на длительный срок. Эти эффекты значительно менее вероятны, чем при применении пероральных кортикостероидов. К возможным системным эффектам относятся синдром Кушинга, кушингоидные признаки, угнетение функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракта, глаукома и реже — ряд психологических и поведенческих эффектов, включая психомоторную гиперактивность, нарушение сна, тревожность, депрессию или агрессию (особенно у детей). Поэтому важно, чтобы доза ингаляционного ГКС была снижена до минимальной, при которой поддерживается эффективный контроль БА.
У детей и подростков, получающих длительное лечение кортикостероидами, независимо от формы применяемого препарата, рекомендуется регулярный контроль роста.
Преимущества лечения кортикостероидами необходимо оценивать по сравнению с возможным риском задержки роста.
Снижение функции печени влияет на способность выводить кортикостероиды, что приводит к снижению скорости выведения препарата и развитию высокой системной экспозиции. Следует принять во внимание возможность развития системных побочных эффектов.
Следует избегать одновременного применения с кетоконазолом, итраконазолом, ингибиторами протеазы ВИЧ или другими мощными ингибиторами CYP 3A4. Если этого избежать невозможно, то период между применением препаратов должен быть как можно длиннее.
Особая осторожность необходима в отношении пациентов с активным туберкулезом легких или туберкулезом легких в латентной стадии, а также по отношению к пациентам с грибковой или вирусной инфекцией в области дыхательных путей.
Во время лечения ингаляционными ГКС может развиться кандидоз полости рта. Появление этой инфекции может потребовать назначения лечения соответствующими противогрибковыми препаратами, а у некоторых пациентов может возникнуть необходимость в прекращении лечения.
Как и при применении других ингаляционных средств, сразу после применения дозы может возникнуть парадоксальный бронхоспазм, который сопровождается свистящим дыханием. В таких случаях лечение ингаляционной формой будесонида следует немедленно прекратить, оценив состояние пациента, и в случае необходимости начать лечение альтернативными лекарственными средствами.
Пациентов следует предупредить о необходимости обратиться к врачу, если выраженность эффекта от лечения в целом уменьшается, поскольку повторные ингаляции при тяжелых приступах БА не должны задерживать начало другой важной терапии. В случае резкого ухудшения состояния лечение необходимо дополнить применением пероральных стероидов в течение короткого периода.
При переходе с терапии пероральными стероидами на Пульмикорт Турбухалер у пациента могут появиться предыдущие симптомы, такие как боль в мышцах и суставах. В таких случаях может потребоваться временное повышение дозы пероральных стероидов. Если (в отдельных случаях) появляются повышенная утомляемость, головная боль, тошнота, рвота или подобные симптомы, в большинстве случаев следует заподозрить недостаточный эффект стероидов.
При замене системного лечения стероидами приемом Пульмикорта Турбухалера иногда отмечают аллергию, например, ринит и экзему, которые ранее контролировались системным лечением.
Примечание. Пульмикорт Турбухалер не подходит для лечения острого приступа БА.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Данные наблюдения около 2000 случаев беременности не продемонстрировали какого-либо повышенного риска нарушений развития плода при лечении будесонидом. Исследования на животных показали, что глюкокортикостероиды могут вызывать нарушения развития, однако эти данные не считаются значимыми для человека при применении в рекомендуемых дозах.
Исследования на животных также выявили влияние избытка пренатальных глюкокортикоидов на задержку внутриутробного развития, сердечно-сосудистые заболевания во взрослом возрасте и постоянное изменение плотности глюкокортикоидных рецепторов, обмен нейротрансмиттеров и поведение при применении в дозах, ниже тератогенных.
В период беременности следует пытаться применять минимальную эффективную дозу будесонида, учитывая при этом риск возможности ухудшения астматического состояния.
Период кормления грудью. Будесонид проникает в грудное молоко. Возможность применения у женщин, которые кормят грудью, следует рассматривать в случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка.
Дети. Не применяют у детей в возрасте младше 5 лет.
Препарат не влияет на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
метаболизм будесонида в первую очередь опосредован действием фермента CYP 3A4. Таким образом, применение ингибиторов этого фермента, таких как кетоконазол, итраконазол и ингибиторы протеазы ВИЧ, может привести к увеличению системной экспозиции будесонида в несколько раз. Поскольку данные в отношении рекомендаций по дозировке лекарственных средств отсутствуют, таких комбинаций следует избегать. Если этого избежать невозможно, то период между применением препаратов должен быть как можно длиннее. Можно также рассмотреть возможность снижения дозы будесонида.
Ограниченные данные по этим видам взаимодействия при применении высоких доз ингаляционной формы будесонида указывают на то, что возможно значительное повышение плазменных уровней (в среднем в 4 раза), если итраконазол в дозе 200 мг 1 раз в сутки применять вместе с ингаляционной формой будесонида (разовая доза 1000 мкг).
Повышение плазменных концентраций и повышенный эффект кортикостероидов отмечают у женщин, которые также получают эстрогены или пероральные контрацептивы. Однако существенных изменений не отмечено при одновременном применении будесонида и комбинированных пероральных контрацептивов в низких дозах.
Поскольку функция надпочечников может быть подавлена, проба на стимуляцию секреции АКТГ, предназначенная для диагностики гипофизарной недостаточности, может показать ложный результат (низкие значения).
ПЕРЕДОЗИРОВКА
не ожидается, что острая передозировка Пульмикорта Турбухалера, даже при высоких дозах, может вызвать какие-либо клинические проблемы. При хроническом применении высоких доз могут возникнуть такие системные эффекты ГКС, как гиперкортицизм и подавление функции надпочечников.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ
при температуре не выше 30 °C. Закрывать ингалятор защитным колпачком после использования.
Внимание: Эта статья опубликована исключительно в ознакомительных целях. Информация не является медицинской рекомендацией и не побуждает к каким-либо действиям. Перед применением любых препаратов или методов лечения обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Отказ от ответственности: Все материалы на этом сайте защищены авторскими правами. Перепечатка и использование информации разрешены только с указанием источника. Вся информация носит информационный характер и не является заменой консультации с профессионалами в области медицины. Использование материалов допускается только с соблюдением возрастных ограничений, если таковые предусмотрены.